• Formulario de Responsabilidad Financiera

  • Usted debe revisar y firmar el Formulario de Responsabilidad Financiera que se guardarå en su archivo. Las referencias aqui al "paciente", "usted" o "su" significan: (A) el padre u otro garante adulto quefirma este Formulario perteneciente a cualquier paciente menor, o, (B) si el paciente es un adulto y firma este Formulario, al propio paciente. Este Formulario se aplica a todos los servicios al Paciente en o después de su fecha, a menos y hasta que sea modificado por escrito por CCH Pediatric Clinic P.C o un nuevo Formulariofirmado por usted y CCH Pediatric Clinic P. C.

    Responsabilidades del paciente:

    Es responsabilidad del paciente proporcionar a CCH Pediatric Clinic P.C. ("nosotros" o "nuestra oficina") informaciön completa y precisa y notificarnos de inmediato cualquier cambio en la informaci6n en el momento del registro. 

    Todos los copagos y deducibles se deben pagar en el momento del servicio. Si no estå dispuesto a pagar, por favor entienda que su cita puede ser reprogramada. Si usted no tiene seguro o tiene un seguro fuera de la red, se espera el pago en el momento del servicio, a menos que nosotros dispongamos y confirmemos especificamente lo contrario en nuestros registros. Para su comodidad, aceptamos Visa, Master Card y Discover. 

    Si su seguro requiere una referencia o autorizacion previa para los servicios, debe hacernos recibir el formulario completo antes de su cita o debe estar preparado para presentarlo en el momento de su servicio. Sin esto, usted serå reprogramado o usted acepta estar preparado para pagar el servicio en su totalidad.

    Como cortesia, intentaremos presentar su seguro (o en los casos en que podamos ser requeridos por la ley o el contrato de seguro), pero se espera que usted pague el coseguro y los montos deducibles dentro de los 60 dias desde el momento en que se procesa su reclamo. Si no puede pagar el saldo de manera oportuna, debe ponerse en contacto con nuestra oficina de facturacion para establecer un acuerdo de pago basado en el saldo de su cuenta. Un ejemplo de un plan de pago consiste en montos de pago minimo regulares de $50 por mes, pero sus circunstancias pueden no calificarlo para este ejemplo. Por la presente, usted reconoce que cualquier plan de pago no es una extension de crédito para usted, sino que es un reintegro de deudas.

    Si no notifica a nuestra oficina de cualquier cambio de direccion y no podemos localizarlo, tenemos la intencion de entregar su cuenta a una agencia de cobros inmediatamente.

  • Se le enviarå por correo un estado de cuenta inicial solicitando el pago. Para mantener su cuenta actualizada y abierta debe pagar inmediatamente o realizar pagos segün lo dispuesto en nuestro plan de pago. Si no recibimos ninguna respuesta, intentaremos enviarle un segundo estado de cuenta (vencido) solicitando el pago. Si aün no recibimos una respuesta satisfactoria, intentaremos enviarle una carta de notificaci6n final solicitando el pago en un plazo de 15 dias. Este serå tipicamente nuestro ultimo intento antes de ser referido a una agencia de cobro.

    Si en algun momento, usted no se adhiere a sus arreglos de pago, o no responde de una manera que consideramos cooperativa a nuestros esfuerzos de cobro, su cuenta puede ser asignada a una agencia de cobro. Si su cuenta es remitida a una agencia de cobro, los médieos ya no le tratarån hasta que se hayan hecho arreglos de pago especificos. A continuaciön, se le colocarå en efectivo. Todas las tarifas por los servicios deben pagar en el momento del servicio. Por la presente, usted reconoce que nuestra politica es apropiada y representa la buena fe por nuestra parte.

    "Pago completo" como se utiliza en este documento significa el pago a nuestra oficina en su totalidad de acuerdo con las tarifas y términos facturados regulares de nuestra oficina. Usted acepta, ya sea que firme como agente o como paciente, que en consideraciön de los servicios que se prestalån al paciente, el pago total se debe pagar en su totalidad después de que se presten los servicios y al facturar. Usted acepta pagar por completo nuestra oficina de inmediato.

    Los pacientes cuyo seguro requiera que el laboratorio se realice en un determinado laboratorio deben informar a la recepcionista o enfermera en el momento del servicio. Si no se nos informa, usted serå responsable de los cargos incurridos. Todos los especimenes de laboratorio recogidos en nuestra oficina se procesan en Columbus Community Hospital a menos que sehayan hecho otros arreglos especificos en el momento del servicio.

    Doy mi consentimiento para que usted y sus agentes y contratistas independientes usen para la cita, facturacion, cobro de deudas y cualquier ptro propösito de cualquier nümero de teléfono movil / celular y direcciones de correo electronico que le proporcione. Esto incluye llamadas automatizadas, mensajes de voz pregrabados/artificiales, y todas las demås llamadas, mensajes de texto y correos electronicos. Si descontengo el uso de cualquier nümero de teléfono proporcionado, se lo notificaré de inmediato; Por la presente le indemnifico a usted y a sus agentes y contratistas independientes de cualquier gasto u otra pérdida que surja de cualquier falta de notificacion.

    Conducta de nuestra Oficina:

    Nuestra oficina intentarå codificar reclamos por sus servicios y manejarlos de la siguiente manera: Si su compafiia de seguros tiene un contrato con nosotros, nos esforzaremos por presentar o manejar de otra manera las reclamaciones segün lo permita ese contrato. Si su compafiia de seguros no tiene ningün contrato con nosotros, nos esforzaremos por presentar reclamos de seguro como cortesia; sin embargo, usted entiende que esto no le exime de su obligacion financiera de pagar ninguna parte que no sea pagada por el seguro por cualquier razon, como, entre otras, a cantidades consideradas descubieflas por la compania o a una evaluacion de la empresa inaceptable para nosotros.

    Por la general, le enviaremos un estado de cuenta de su cuenta cada mes, siempre y cuando haya un saldo adeudado de $3.00 0 mås en su cuenta.

  • Si su compania de seguros no notifica a nuestra oficina del procesamiento de su reclamo en un plazo de 45 dias, nuestra oficina de facturacion se esforzarå por ponerse en contacto con ellos para conocer el estado de la reclamacion.

    Si su compania de seguros procesa su reclamo incorrectamente, normalmente intentaremos enviar informacion adicional si se le solicita y/o apelarå esta reclamacion y trataremos de resolver el asunto de manera oponuna.
    Cuando se produce un sobrepago en una cuenta, se tomarån medidas segün nuestra Politica de reembolso del paciente.

    Todas las consultas que realice con respecto a su cuenta serån respondidas honestamente. Si su pregunta requiere que la informacion no esté disponible fåcilmente, nuestra oficina de facturacion buscarå datos adicionales y resolverå el problema con prontitud. Si esto no es posible, se le informarå del retraso y se le mantendrå al dia sobre el progreso.

    Por lo general, nuestra oficina no intentarå ninguna resolucion general a asuntos que retrasen el pago de la cuenta debido a separaciones legales, divorcios o litigios de terceros, y tales asuntos no le eximirån de hacer que recibamos el pago oportuno. Nada en el documento renuncia a ningun gravamen médico o cesion de derechos de beneficios.

    Revisamos nuestros honorarios anualmente y Ios ajustamos de acuerdo con las directrices de la Administracion de Finanzas del Cuidado de la Salud y la Asociacion Médica Estadounidense. Todas nuestras tarifas estån dentro de los rangos aceptables por nuestras compafiias de seguros contratadas y la mayoria de las otras companias de seguros.

    Nuestra oficina puede modificar o renunciar de vez en cuando a los aspectos de este documento para una cuenta en particular. Cualquier modificacion o renuncia requiere la aprobacion del Controlador Financiero o Administrador de Pråcticas de nuestra oficina, o del designado especifico de cualquiera de ellos. Nada en este pårrafo impide que nuestra oficina, a través de cualquier otro representante autorizado, resuelva disputas legales.

    Otro

    El hecho de que usted firme este Formulario no necesariamente reduce la responsabilidad de cualquier otra persona hacia nosotros. Si tiene preguntas con respecto a nuestra politica financiera, comunisquese con nuestra oficina al 402-564-7200.

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