You can always press Enter⏎ to continue
De Pijntest!
In deze pijntest vragen wij in 10 simpele vragen uit of jouw klachten het gevolg zijnvan Tension Myoneural Syndrome (TMS). Bij meer dan 24 punten weten wij vrijzeker dat de klachten het gevolg zijn van TMS.
START
1
Wat goed dat je kort de tijd neemt om de pijntest in te vullen
*
This field is required.
Laten we beginnen met je gegevens.
Voornaam
Àchternaam
Email adres
Telefoonnummer
Vertel kort iets over jouw klachten
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
1: Heb jij last van een van de volgende punten: een aanhoudende pijn of tintelingen voor een duur langer dan 6 weken, een brandende pijn, het terugkomen van een eerdere beschadiging/blessure?
*
This field is required.
Ja
Nee
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
2: Zijn er veranderingen in de hevigheid van de pijn? En is het vaker/heftiger aanwezig tijdens stress of sterke emoties?
*
This field is required.
(Bijna) Altijd
Soms
Nooit
Previous
Next
Submit
Press
Enter
4
3: Verandert de pijnplek van plaats (ook al is het minimaal)?
*
This field is required.
Vaak
Soms
Nooit
Previous
Next
Submit
Press
Enter
5
4: In hoeveel van de volgende eigenschappen herken jij je:
*
This field is required.
Ambitieus, weldoener, gecontroleerd, gevoelig, spiritueel, pleaser, perfectionistisch, kritisch/dwangmatig voor jezelf/voor andere
Vier of meer
Een tot drie
Geen
Previous
Next
Submit
Press
Enter
6
5: Hoeveel van de hieronder genoemde stressgerelateerde aandoeningen heb je?
*
This field is required.
Een geschiedenis met darmontsteningen, constipatie, maagzweren, gastritis, reflux, spanningshoofdpijn, migraine, eczeem, netelroos of andere aandoeningen?
Twee of meer
Een
Geen
Previous
Next
Submit
Press
Enter
7
6: Hoeveel van de mogelijkheiden heb je al geprobeerd die slechts een beperkt, tijdelijk of zelfs geen succes boden?
*
This field is required.
Een operatie, medicijnen, fysiotherapie, acupuntuur, chiropractie, oefeningen of een bezoek aan een pijnkliniek etc.
Twee of meer
Een
Geen
Previous
Next
Submit
Press
Enter
8
7: Ervaar je een tijdelijke verlichting van pijn bij hitte of kou?
*
This field is required.
Ja
Nee
Previous
Next
Submit
Press
Enter
9
8: Heb je ervaren dat beweging of het doen vn oefeningen jouw pijn tijdelijk verlicht?
*
This field is required.
Ja
Nee
Previous
Next
Submit
Press
Enter
10
9: Veranderen jouw pijnklachten bij afleiding of verandering van gewoontes?
*
This field is required.
Bijvoorbeeld tijdens of na een vakantie
(Bijna) Altijd
Soms
Nooit
Previous
Next
Submit
Press
Enter
11
10: Heb je weleens een van de volgende opmerkingen gehoord?
*
This field is required.
Een operatie helpt niet (of heeft niet geholpen), je hebt bursitis/weke delen probleem/tendinitis, er drukt iets op jouw zenuwbanen of jouw probleem is degeneratief?
Ja
Nee
Previous
Next
Submit
Press
Enter
12
E-mail
*
This field is required.
Krijg jouw antwoorden op de mail die je hier invuld, en zie op de volgende pagina wat jouw score is en wat dit betekend.
voorbeeld@voorbeeld.com
Confirm Email
Previous
Next
Submit
Press
Enter
13
Jouw Pijnscore
Geweldig! Je hebt de pijntest gedaan en dit is jouw score.
Verstuur jouw score om te zien wat jouw score betekent
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform
Question Label
1
of
13
See All
Go Back
Submit