De Pijn Test!

1

Naam* This field is required.

Voornaam

Achternaam

2

E-mail* This field is required.Waar mogen wij de uitslag naar toe mailen?

voorbeeld@voorbeeld.com

3

Telefoonnummer* This field is required.

Netnummer

Telefoonnummer

4

Vertel eens over de klachten die je op dit moment ervaart.* This field is required.Probeer dit zo goed en uitgebreid mogelijk te omschrijven. Hoelang heb je al last, heb je meerdere klachten? zijn er dingen in je leven gebeurd waar je klachten mee te maken hebben volgens jou?

5

1: Heb jij last van een of meerdere van de volgende punten: een aanhoudende pijn of tintelingen voor een duur langer dan 6 weken, een brandende pijn, het terugkomen van een eerdere beschadiging/blessure?* This field is required.

Ja

Nee

6

2: Zijn er veranderingen in de hevigheid van de pijn? En is het vaker/heftiger aanwezig tijdens stress of sterke emoties?* This field is required.

(Bijna) Altijd

Soms

Nooit

7

3: Verandert de pijnplek van plaats (ook al is het minimaal)?* This field is required.

Vaak

Soms

Nooit

8

4: In hoeveel van de volgende eigenschappen herken jij je:* This field is required.1. Ambitieus, 2. weldoener, 3. gecontroleerd, 4. gevoelig, 5. spiritueel, 6. pleaser, 7. perfectionistisch, 8. kritisch voor jezelf en/of voor anderen, 9. dwangmatig voor jezelf en/of voor anderen

Vier of meer

Een tot drie

Geen

9

5: Hoeveel van de hieronder genoemde aandoeningen heb je?* This field is required.1. darmontstekingen, 2. constipatie, 3. maagzweren, 4. maagslijmvliesontstening, 5. brandend maagzuur, 6. spanningshoofdpijn, 7. migraine, 8. eczeem, 9. netelroos?

Twee of meer

Een

Geen

10

6: Hoeveel van de mogelijkheiden heb je al geprobeerd die slechts een beperkt, tijdelijk of zelfs geen succes boden?* This field is required.1. operatie, 2. medicijnen, 3. fysiotherapie, 4. acupuntuur, 5. chiropractie, 6. massages, 7, manueeltherapeut, 8. revalidatie traject, 9. voedingspatroon aangepast, 10. sapvasten, 11. psychosomatische therapie, 12. dry needling, 13. osteopaat, 14. psycholoog, 15. onderzoek in het ziekenhuis, 16. body stress release, 17. injecties, 18. EMDR, 19. haptotherapie, 20. schematherapie, 21. hypnose, 22. personal trainer, 23. natuurgeneeskundige, 24. orthomoleculaire therapeut, 25. yoga.

Vijf of meer

Een tot vijf

Geen

11

7: Ervaar je een tijdelijke verlichting door warmte en/of kou?* This field is required.Bijvoorbeeld bij het gebruik van een warme kruik, sjaal, coldpack, sauna, infraroodlamp.

Ja

Nee

12

8: Heb je ervaren dat beweging of het doen van oefeningen jouw pijn tijdelijk verlicht?* This field is required.

Ja

Nee

13

9: Veranderen jouw pijnklachten bij afleiding of verandering van gewoontes?* This field is required.Bijvoorbeeld tijdens of na een vakantie

(Bijna) Altijd

Soms

Nooit

14

10: Heb je weleens een van de volgende opmerkingen gehoord?* This field is required.Een operatie helpt niet (of heeft niet geholpen), er drukt iets op jouw zenuwbanen, je hebt slijtage/slijmbeurs ontsteking/reuma/fybromyalgie/pees ontsteking

Ja

Nee

15

Is er nog iets dat je kwijt wilt over jouw klachten want nog niet benoemd is?

16

Jouw PijnscoreGeweldig! Je hebt de pijntest gedaan en dit is jouw score.

Verstuur jouw score om te zien wat jouw score betekent