SERVIZIO LUDOTECA "UN TRAFFICO DI GIOCHI" ISCRIZIONE A.S. 2023-2024

COMUNE DI ALBANO SANT’ALESSANDRO

SETTORE POLITICHE FAMIGLIARI E SOCIALI

035/4239.233–236–237 e-mail: servizi.sociali@comune.albano.bg.it
SERVIZIO LUDOTECA "UN TRAFFICO DI GIOCHI" ISCRIZIONE A.S. 2023-2024
Per il Minore :
Cognome e Nome*

CognomeNome
Luogo e data di nascita

Luogo di nascitaData di nascita
Codice Fiscale*
IL MINORE APPARTIENE ALLA FASCIA:*

0-30-6SCUOLA PRIMARIA
ALLEGARE TESSERA SANITARIA (Fronte/Retro)*

Cancelof
Allergie e/o intolleranze alimentari, farmaceutiche o di altro tipo
indicare che tipo di intolleranza e per cosa
Genitore Richiedente
Cognome e Nome*

CognomeNome
Luogo e data di nascita*

Luogo di nascitaData di nascita
Codice Fiscale *
Indirizzo *

Via/Piazza

Indirizzo Riga 2

Città Provincia

Codice Postale
ALLEGARE C.I. (Fronte/Retro)*

Cancelof
Email madre / padre*
Tel. Cell. 1*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Tel. Cell. 2*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
IN QUALITA' DI GENITORE o DI ESERCENTE LA PATRIA POTESTA'CHIEDO L'ISCRIZIONE AL SERVIZIO PER IL FIGLIO/A
Avendo preso visione degli orari e della tipologia di servizio AUTORIZZIAMO la frequenza del servizio offerto nei tempi descritti dal volantino
IN MERITO ALLE RIPRESE AUDIO E VIDEO
per quanto riguarda foto / riprese video che verranno fatte durante la cerimonia:*

ACCONSENSO all'utilizzo delle immagini e riprese audio e videoNON ACCONSENSO all'utilizzo delle immagini e riprese audio e video
IN MERITO ALLE VERIFICHE/ACCERTAMENTI/PRIVACY:
Consenso al TRATTAMENTO dei propri DATI PERSONALI*

SI, ACCONSENTO. La mancata accettazione al trattamento dati non permette al Comune di erogare il contributo. Per il trattamento dati personali si fa riferimento al REU 679/2016 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali). La normativa completa è reperibile sul sito del comune http://www.comune.albano.bg.it
Dichiarazione in merito ai controlli sulla veridicità*

si, dichiaro di essere informato che , il Comune procederà, ai sensi della normativa vigente, ad effettuare controlli sulle richieste , al fine di verificare le informazioni dichiarate nella presente dichiarazione ai sensi dell' art. 71 del DPR 445/2000 e dei D.Lgs. 109/1998 e 130/2000.
IN MERITO ALLA SITUAZIONE ECONOMICA :
ATTESTAZIONE ISEE*

allegonon allego
ALLEGARE ATTESTAZIONE ISEE COMPLETA

Cancelof
IN MERITO ALL USCITA AUTONOMA
DELEGA PER L'USCITA DAI LOCALI IN MANIERA AUTONOMA*

ACCONSENTO che il minore venga lasciato uscire dai locali in autonomia; (se flegga questa opzione selezionare tutte le parti sotto).NON ACCONSENTO che il minore venga lasciato uscire dai locali in autonomia;
PECISIAMO INOLTRE CHE IL MINORE:

conosce bene il tragitto che deve percorrere e le zone adiacenti;è stato istruito a comportarti secondo criteri di sicurezza Iungo il percorso, in autonomia e con prudenzaè sufficientemente autonomo e prudente durante le uscite.
A TAL FINE DICHIARIAMO

di essere a conoscenza dei rischi effettivi o potenziali che tale decisione comporta per l’incolumità del minore;di essere in grado di esercitare sul minore il necessario controllo;che la presente richiesta intende favorire la promozione di una maggiore autonomia d’azione all’interno di un contesto adeguato alla sua effettiva maturità;di essere consapevole delle condizioni del percorso, della zona e del tragitto che il minore effettuerà una volta uscito dal servizio;di impegnarsi ad informare tempestivamente il servizio qualora le condizioni di sicurezza lungo il percorso dovessero essere giudicate non idonee;di liberare educatori, Cooperativa Pugno Aperto e Amministrazione Comunale da qualsiasi vincolo di sorveglianza e responsabilità sul minore una volta uscito dal servizio;assumermi la piena responsabilità di questa decisione, nell’esercizio dei miei diritti di genitore, o di chi ne fa le veci, ed di essere stato ampiamente informato delle conseguenze.
IN MERITO AL RITIRO DEL MINORE DA PERSONA DIVERSA DAL GENITORE
DELEGA USCITA LOCALI CON PERSONA DIVERSA DAL GENITORE*

AUTORIZZO che il minore venga lasciato uscire dai locali solo in presenza dei genitori/esercenti patria potestà o delle persone qui sotto riportate (allegare fotocopia documento d’identità)NON AUTORIZZO che il minore venga lasciato uscire dai locali da persona diversa dei genitori/esercenti patria potestà .
1 Persona

cognome e nome

telefonocellulare

Codice Postale
Doc. Riconoscimento Fonte/Retro

Cancelof
2 Persona

cognome e nome

telefonocellulare

Codice Postale
Doc. Riconoscimento Fonte/Retro

Cancelof
La frequenza non è obbligatoria né vincolante, nè è previsto alcun periodo di prova o rimborso in caso di mancata frequenza

La consegna di suddetto modulo non implica una partecipazione giornaliera costante.

Si ricorda che la quota d’iscrizione non è in alcun caso rimborsabile e nel caso di chiusura per emergenza sanitaria le attività proseguiranno on line
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Per il Minore :

Genitore Richiedente