Modulo di iscrizione pacchetti INPSieme 2023 scuole elementari e medie
Modulo per la richiesta di iscrizione ai pacchetti INPSieme 2023 per elementari e medie
Cognome Nome Partecipante
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Cognome
Nome
Codice Fiscale Partecipante
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Data di nascita
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/
Giorno
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Mese
Anno
Data
Luogo di Nascita
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Comune
Provincia di Nascita
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Nazionalità
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Indirizzo Partecipante
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Indirizzo Via/Piazza, Numero Civico
Città
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Sigla Provincia
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Cap
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Regione - Stato Estero
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Dati genitore / tutor
Cognome Nome Richiedente (Genitore/Tutore)
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Cognome
Nome
Codice Fiscale Genitore/Tutore
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Email Richiedente
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Telefono Richiedente
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Soggiorno scelto
SOGGIORNO RICHIESTO
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Durata di 1 settimana
Durata di 2 settimane
Località scelta
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Nome del Camp scelto
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Costo del pacchetto
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+ €100 per cossto gestione pratica e notte extra per camp di una settimana / + €130 per camp di due settimane
Camp alternativo in caso di mancata disponibilità del primo scelto
Data partenza
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Giorno
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Mese
Anno
Data
Data rientro
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Giorno
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Mese
Anno
Data
Patologie o condizioni mediche da segnalare
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Allergie a medicinali
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Farmaci in uso durante il camp
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Allergie alimentari
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Farmaci Assunti
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Che taglia porti
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Percentuale Contributo Inps - una volta ricevuta
*
Indicare la % di contributo se disponibile
Copia dell'e-mail di conferma da parte di Inps SE disponibile
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E-mail ricevuta da INPS con indicazione della percentuale di contributo di cui siete beneficiari
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No
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Si
No
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Si
No
Per favore verifica di essere umano
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