Contactformulier
Heeft u vragen over kosten en vergoedingen? Vul het contactformulier in en de zorgadministratie neemt binnen 3 werkdagen contact met u op.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Geboortedatum
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Adresgegevens
*
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Waar heeft u een vraag over?
verzekerde zorg
onverzekerde zorg
wegblijftarief (no show)
(zelf)verwijsbrief
kosten toekomstige zorg
afsprakenoverzicht opvragen
specificatie rekening
eigen risico
anders
Heeft u een factuurnummer?
Wilt u dat wij u bellen over uw vraag?
*
Ja
Nee
Wat is uw vraag? (wees kort en bondig)
*
Ik ben geen robot
*
Versturen
Should be Empty: