INSCRIPCIÓN IV CAMPUS SARA REVUELTA

1

Bienvenidos al formulario de inscripción del IV Campus Sara Revuelta.

A continuación te solicitaremos algunos datos para formalizar el proceso de inscripción.

Por favor, contacta con nosotros si tienes alguna duda.

Un saludo

CAMPUS SARA REVUELTA

2

NOMBRE DE LA PARTICIPANTE* Campo requerido.

Nombre

Apellidos

3

FECHA DE NACIMIENTO* Campo requerido.

Fecha

4

NOMBRE PADRE MADRE TUTOR EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD

Nombre

Apellido

5

DNI DE LA PARTICIPANTE* Campo requerido.

6

CORREO ELECTRONICO* Campo requerido.

juanperez@gmail.com

7

TELÉFONO DE PADRE MADRE TUTOR O TELÉFONO DE EMERGENCIA EN CASO DE SER MAYOR DE EDAD* Campo requerido.

8

TELÉFONO DE LA PARTICIPANTE* Campo requerido.

9

DIRECCIÓN* Campo requerido.

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

Ciudad

Estado / Provincia

Código Postal

País

10

OBSERVACIONES MÉDICAS* Campo requerido.

11

ALERGIAS O INTOLERANCIAS ALIMENTICIAS

12

FOTOGRAFÍA DE LA PARTICIPANTE* Campo requerido.

13

ACUDIRÉ AL CAMPUS SARA REVUELTA LOS DÍAS* Campo requerido.

31 Mayo

1 Junio

LOS DOS

14

MODALIDAD DE BALONCESTO* Campo requerido.

BALONCESTO EN SILLA

BALONCESTO A PIE

BALONCESTO DISCAPACIDAD INTELECTUAL

17

TALLA DE ZAPATILLAS* Campo requerido.

18

COMPROBANTE DE PAGO* Campo requerido.20€ reserva plaza , abonar los 30/35€ restantes antes del 15 DE MAYO . Enviar el 2º comprobante al correo del campus NÚMERO DE CUENTA : ES92 2100 8029 6902 0014 6731

Drag and drop files here

Select files to upload

Max. file size: 10.6MB

19

TERMINOS Y CONDICIONES DE PARTICIPACIÓN* Campo requerido.

20

FIRMA* Campo requerido.