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PATIENT INFORMATION

LIVINGSTONE COMMUNITY HEALTH CLINIC
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DIRECCION(CALLE,CIUDAO,ESTADO,POSTAL)*
TELEFONO
TELEFONO DE TRABAJO
TELEFONO CELLULAR*
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YesNo
NOMBRE DE SU ESPOSO(A)/PADRES/TUTOR
SEGURO SOCIAL DE PACIENTE/ESPOSO(A)/PADRES/TUTOR
TELEFONO
DIRECCION
CONTACT DE EMERGENCIA*
RELACION CON EL PACIENTE*
EMERGENCY CONTACT TELEFONO*
EMERGENCY CONTACT DIRECCION
FUENTE DE INGRESO

TRABAJOPENSIONGENASISTENCIAERAL PUBLIC ASSISTANCEDISABINCAPACIDADILITYOTHERNONE
If other, explain
RAZA*

INDIO AERICANO/ NATIVO ALASKANOASIATICO/ ISLENIO PACIFICOAFROAMERICANOBLANCO O HISPANO/LATINOMAS DE UN TYPO DE RAZAOTRO/DESCONOCIDO
IDENTIDAD DE GENERO*

MALEFEMALETRANSGENDER MANTRANSGENDER WOMANCHOOSE NOT TO DISCLOSEOTRO/DESCONOCIDO
ORIENTACION SEXUAL*

LESBIAN OR GAYHETEROSEXUAL (OR STRAIGHT)BISEXUALSOMETHING ELSECHOSSE NOT TO DISCLOSEOTRO/DESCONOCIDO
GRUPO ENTICO*

HISPANO O LATINONO HISPANO O LATINODESCONOCIDO
ESTADO CIVIL*

CASADOVIUDOSOLTEROSEPARADOSOLTERO CABEZA DEL HOGARDIVORICADO
NUMERO DE PERSONAS EN LA FAMILIA
INGRESOS MENSUALES
INGRESOS ANNUAL*
¿TIENES SEGURO?*

SiNO
NOMBRE DE ASEGURANZA
FUMA O USA TABACO?*

YESNO
ESTA EL PACIENTE EXUESTO AL TABACO?*

YESNO
ENTIENDO QUE YO SOY LA PERSONA RESPONSIBLE FINANCIERAMENTE A CARGO DE TODOS LOS COBROS (DEDUCIBLE, SEGURO, ETC PARA MIS SERVICIOS, INCLUTENDO EL BALANCE QUE QUEDA DESPUES DEL PAGO DE BENEFICIOS POSIBLES DE SEGURO.

ASSIGNMENT OF BENEFITS

AUTORIZO EL PAGO DE BENEFICIOS MEDICOS A MI o A LOS NOMBRES DE LAS PERSONAS QUE RECIBIERON SERVICIOS PROFESIONALES.
FIRMA*

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FECHA DE HOY*

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YO POR LA PRESENTE, ESTOY DE ACUERDO, CONSIENTO, Y AUTORIZO A LIVINGSTONE COMMUNITY HEALTH CLINICY TODO Y CUALQUIER MEDICO, ASISTENTE DE MEDICO, ENFERMERO(A) PRACTICANTE, PROFESIONALES MEDICOS INCLUYENDO ESTUDIANTES MEDICOS, RESIDENTES MEDICOS, ESTUDIOS READIOLOGICOS o CUALQUIER Y TODA CLASE DE TRATAMIENTO QUE CONSIDEREN NECESARIO Y CONVENIENTE PARA MI ESTADO FISICO, DENTAL, Y MENTAL.
FIRMA*

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FECHA DE HOY*

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Date
Livingstone Community Health Clinic- Pediatrics Patients Intake
Peso de nacimiento (kg/lbs)
Longitud (cm/in)
Duración del embarazo:

TérminoPrematuraInsegura
Método de entrega

Parto vaginalCesáreaRecámaraMelliza
Complicaciones o problemas en el período del recién nacido:

Problema respiratorioProblema de alimentacionInfecciónNICU permanecerNingunaIctericiaOther
Complicaciones o problemas durante el embarazo:
Medicamentos tomados durante el embarazo:
Historial Médico

Por favor revise todos los problemas pasados y actuales:
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Antecedentes de fractura óseaProblemas con los oídosAsmaInfecciones de oído frecuentesInfección de riñón o vejigaEczemaVaricelaNeumoníaAnemia o problema de sangradoProblema de tiroidesHistoria de la violencia familiarLesiones/traumatismos gravesAutismoCáncer VIH u otras ETSHistorial de abuso de drogasCualquier otro problema médicoNingunaSoplo cardíaco / Problema cardíacoProblema de desarrolloProblema congénito o genéticoTDAH / depresión / ansiedadProblemas con la visión o los ojosConvulsionesOther
Historia Quirúrgica
Año:
Tipo de cirugía:
Hospitalización
Año:
Razón:
Hospital:
Evaluación del riesgo de tuberculosis

Por favor marque una de las casillas a continuación
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Nacimiento, viaje o residencia en un país con una tasa elevada de TB durante al menos 1 mesInmunosupresión, actual o planificadaContacto cercano con alguien con enfermedad de TB infecciosa durante la vidaNinguno; no se indica ninguna prueba de TB en este momento
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