Espagne garçons ados
13-17 ANS 4EME-TERMINAL
Information sur l'enfant
Nom de l'enfant
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Prénom de l'enfant
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Date de naissance
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January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
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2018
2017
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2015
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2012
2011
2010
2009
2008
2007
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2001
2000
1999
1998
1997
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1995
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1993
1992
1991
1990
1989
1988
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1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Date de naissance Hebraique
Age de l'enfant
*
13 ANS
14 ANS
15 ANS
16 ANS
17 ANS
Classe de l'enfant
*
4EME
3EME
SECONDE
1ER
TERMINAL
Année scolaire en cours
Etablissement scolaire fréquenté
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Adresse complète
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Joindre la copie de la pièce d'identité ou du passeport de l'enfant
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of
1er séjour en colonie ?
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OUI
NON
Comment nous avez-vous connu ?
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Actualité juive
Allo J
Jboost
Flyer
Amis
Autre
Observations
Attention, Mahané Israel ne prend aucun engagement concernant les demandes de composition de chambres.
Information sur les parents
Prénom du père
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Nom du père
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Prénom de la mère
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Nom de la mère
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Nom de jeune fille de la mère
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Numéro du père
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Numéro de la mère
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E-mail du père
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Les documents concernant le voyage seront envoyés à cette adresse. Merci de la consulter régulièrement
E-mail de la mère
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Les documents concernant le voyage seront envoyés à cette adresse. Merci de la consulter régulièrement
Joindre l'autorisation de sortie de territoire
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Joindre la copie du passeport du parent signataire de l'AST
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of
fiche sanitaire de liaison
Nom et prénom de l'assuré
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Prénom
Nom de famille
Numéro de sécurité sociale
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l'enfant suit-il un traitement durant le séjour ?
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Oui (nous envoyer l'ordonnance)
Non
Allergies
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Médicamenteuse
Alimentaire
Asthme
Pas d'allergie
Autre
Si oui précisez la cause de l'allergie et la conduite a tenir
Nom du médecin traitant
Téléphone du médecin traitant
-
Indicatif
Numéro de téléphone
Joindre la copie des vaccins
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Représentant légal
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Père
Mère
Autre
Nom et prénom du représentant légal
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Prénom
Nom de famille
Téléphone du représentant légal
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Email du représentant légal
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exemple@exemple.com
Observations sanitaire
Conditions générales
Date
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Signature
*
Règlements
Au départ de:
*
Paris
Lyon
Marseille
Séjour garçons Espagne Juillet ADOS 13 - 17 ANS
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( X )
€
1,750.00
Intégralité du séjour, transport compris.
€
Gratuit
Je contacte le secrétariat dans les 48 heures pour un autre moyen de paiement et valider l'inscription.
Je souhaite participer au projet "Welcome" qui vise à faire partir des enfants défavorisés en colonie.
€
52.00
1. Participation 52€ - 2. Soutien 260€ - 3. Prise en charge d'un enfant 500€.
Choix du montant
1
2
3
Total
€
0.00
Informations sur la carte bancaire
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Nom de famille
Numéro de carte bancaire
Code de sécurité
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