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  • Frage 1

  • Frage 2

  • Bist du Raucher oder Nichtraucher?*
  • Trägst du eine Brille oder Kontaktlinsen oder sind solche angeraten?*

  • Kurzsichtig = Du siehst in der Ferne nicht gut z.B. L -2,5 R -2,75

    Weitsichtig = Du siehst in der Nähe nicht gut z.B. L +2,5 R + 2,75

  • Frage 3

  • Wurdest Du in den letzten 3 Jahren ambulant untersucht, behandelt oder beraten?*

  • Beispiele: Chronische Erkrankungen, Verletzungen und Unfälle, regelmäßige Kontrollen (keine Vorsorge ohne Befunde), Behandlungen wegen Schmerzen, Mangelerscheinungen oder Allergien.

    Was heißt "ambulant" = Eine ambulante Behandlung ist eine medizinische Versorgung, die außerhalb eines Krankenhauses oder einer stationären Einrichtung stattfindet. Der Patient muss also nicht über Nacht bleiben und kann nach der Behandlung nach Hause zurückkehren.

  • Ergänzungen zu den Gesundheitsfragen

  • Hast du weitere Diagnosen?

  • Solltest Du weitere Diagnosen im ambulanten Bereich innerhalb der letzten 3 Jahre von deinem Arzt mitgeteilt bekommen haben, erläutere diese nach dem gleichen Vorgehen im nachfolgenden Freitext.

    - Diagnose

    - Behandlungszeitraum

    - Häufigkeit der Erkrankung

    - Art der Behandlung

    - Bestehen Folgebeschwerden oder besteht folgenlose Ausheilung

  • Frage 4

  • Wurdest du in den letzten 5 Jahren stationär untersucht, behandelt oder beraten?*

  • Beispiele: Chronische Erkrankungen, Verletzungen und Unfälle, regelmäßige Kontrollen (keine Vorsorge ohne Befunde), Behandlungen wegen Schmerzen, Mangelerscheinungen oder Allergien.

    Was heißt "stationär" = Eine stationäre Behandlung bedeutet, dass ein Patient zur medizinischen Versorgung über Nacht in einer Einrichtung wie einem Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung aufgenommen wird und dort untergebracht ist.

  • Hast du weitere Diagnosen?

  • Solltest du weitere Diagnosen im stationören Bereich (Krankenhausaufenthalt mit Übernachtung) innerhalb der letzten 5 Jahre von deinem Arzt mitgeteilt bekommen haben, erläutere diese nach dem gleichen Vorgehen im nachfolgenden Freitext.

    - Diagnose

    - Behandlungszeitraum

    - Häufigkeit der Erkrankung

    - Art der Behandlung

    - Bestehen Folgebeschwerden oder besteht folgenlose Ausheilung

  • Frage 5

  • Wurdest du in den letzten 5 Jahren wegen psychischer oder psychosomatischer Erkrankungen untersucht, behandelt oder beraten?*

  • Frage 6

  • Ist eine Untersuchung oder Behandlung angeraten oder beabsichtigt? (z.B. ein Arzt hat dich überwiesen und eine Behandlung oder OP-Termin steht noch aus. Es sind weitere Kontrolltermine für eine aktuell bestehende Diagnose geplant oder empfohlen)*

  • Frage 7

  • Werden oder wurden in den letzten 10 Jahren Arzneimittel für länger als 6 Wochen verordnet, eingenommen oder angewendet?*

  • Beispiele: Antibabypille, Antidepressiva, (Antibiotika sind i.d.R. meist nur 2 Wochen einnahmepflichtig und hier entsprechend nicht anzugeben)

  • Frage 8

  • Bestehen Krankheiten, Fehlstellungen, Fehlbildungen, Funktionsbeeinträchtigungen oder trägst du Körperimplantate (außer Zahnimplantate) – auch wenn sie derzeit nicht behandelt werden?*

  • Beispiele: Allergie, Skoliose, Migräne, Schilddrüsenunterfunktion, Fußfehlstellung

  • Frage 9

  • Besteht oder bestand in den letzten 5 Jahren eine Behinderung, Wehrdienstbeschädigung, Erwerbsminderung, Dienstunfähigkeit, Berufsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit?*

  • Frage 10

  • Liegt eine HIV-Infektion vor oder steht noch ein Testergebnis aus?*

  • Frage 11

  • Fehlen Zähne, die noch nicht endgültig ersetzt sind? (Vollständiger Lückenschluss z.B. bereits ersetzte Zähne, Weisheitszähne und Milchzähne gelten nicht als fehlende Zähne.)*

  • Frage 12

  • Besteht eine ärztlich festgestellte Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontose), Zahnfehlstellung oder Kieferanomalie?*

  • Frage 13

  • Befindest du dich zurzeit in einer zahnärztlichen, kieferchirurgischen oder kieferorthopädischen Behandlung bzw. Beratung oder ist eine solche angeraten oder beabsichtigt? (Wenn möglich, bitte Kostenvoranschlag beifügen.)*
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