Aanvraagformulier aanschaf goederen
Naam
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
Wat wil je dat wij je gaan leveren? Er worden door de stichting geen GEEN bedragen uitgekeerd op de rekening. Het is dus van belang dat het artikel door ons besteld en betaald kan worden en bij jou als aanvrager afgeleverd kan worden. Vermeld dus de link of web adres waarmee we het artikel kunnen bestellen
*
Wat is de reden dat je niet in staat bent om de kosten zelf te dragen? Indien het antwoord niet voldoende duidelijkheid geeft kan er om aanvullend informatie worden gevraagd zoals bijvoorbeeld een specificatie van uitkeringsinstantie of onder bewindstelling. Heb je bewindvoering of zit je in de SHV geef dat dan aan ter verduidelijking
*
Datum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Handtekening
*
Typ een vraag
*
Opslaan
Versturen
Should be Empty: