Asthma Questionnaire (Cuestionario para el Estudio de Asma)

1

Please verify that you are human* This field is required.Favor de verificar que es humano haciendo click en la cajita que dice: I'm not a robot [No soy un robot]

2

Do you currently live in the Rio Grande Valley of Texas or are you able to visit the Rio Grande Valley of Texas at least once per month?* This field is required.¿Vive en el Valle de Texas (EEUU) o puede viajar al Valle de Texas al menos una vez por mes?

YES [SÍ]NO

3

Are you between the ages of 15-80?* This field is required.¿Tienes entre 15 y 80 años de edad?

YES [SÍ]NO

4

Are you currently using a daily inhaler to control your asthma?* This field is required.¿Está usando un inhalador diario para controlar su asma?

YES [SÍ]NO

5

Do you have any kidney problems or are you currently in dialysis?* This field is required.¿Tiene algún problema de riñon o está en tratamiento de diálisis?

YES [SÍ]NO

6

Have you been sick with a respiratory infection such as the flu, RSV, Covid-19, Bronchitis or asthma attack in the last 4 weeks?* This field is required.¿Ha estado enfermo con una infección respiratoria como gripe, VSR (virus sincitial respiratorio), Covid-19, bronquitis, o ha tenido un ataque de asma en las últimas 4 semanas?

YES [SÍ]NO

7

Have you taken oral or intravenous steroids within the last 3 months?* This field is required.¿Le han dado esteroides como prednisona, Medrol o metilprednisolona por vía oral o intravenosa en los últimos tres meses?

YES [SÍ]NO

8

Have you been a smoker in the last 6 months?* This field is required.¿Ha sido un fumador durante los últimos 6 meses?

YES [SÍ]NO

9

Have you had surgery in the past 6 months and/or are you planning on having surgery within the next 12 months (heart, joint, abdomen, etc.)?* This field is required.¿Ha tenido cirugía en los últimos 6 meses y/o está planeando tener alguna cirugía electiva dentro de los próximos 12 meses (corazón, articulaciones óseas, abdomen, etc)?

YES [SÍ]NO

10

Have you had a heart attack in the last 12 months or suffer from heart failure?* This field is required.¿Ha tenido problemas cardiacos graves en los últimos 12 meses (ataque de corazón, insuficiencia cardiaca, etc.)?

YES [SÍ]NO

11

If you are a woman, are you pregnant or planning to become pregnant in the next 12 months?* This field is required.¿Si es mujer, ¿está embarazada o planea quedar embarazada en los próximos 12 meses?

Yes [Sí]

Not Applicable [No es aplicable]

No

12

You have met the initial eligibility criteria. Someone will be in contact! Click NEXT to fill out the contact form.

Ha cumplido con los criterios de elegibilidad iniciales. ¡Alguien se pondrá en contacto! Haga clic en SIGUIENTE para llenar el formulario de comunicación.

13

Contact form [Formulario de comunicación]:* This field is required.

14

Unfortunately the criteria required to meet initial eligibility was not met. Desafortunadamente, no se cumplieron los criterios requeridos para cumplir con la elegibilidad inicial. Si desea ser contactado acerca de futuros ensayos adicionales para el asma, complete la información de contacto a continuación: