Payment is due in full at the time of treatment unless prior arrangements have been approved (El pago debe hacerse en su totalidad al momento de recibir el tratamiento a menos que se hayan hecho arreglos previos y éstos hayan sidoaprobados con anterioridad
If this office accepts my insurance, I understand that I am responsible for payment of services rendered and also responsible for paying any co-payment and deductibles that my insurance does not cover. I hereby authorize payment directly to the Dental Office of the group insurance benefits otherwise payable to me. I understand that I am responsible for all costs of dental treatment. I hereby authorize release of any information, including the diagnosis and records of treatment or examination rendered, to my insurance company. (Si esta oficina acepta aseguranza, entiendo que soy responsable por el pago de los servicios recibidos así como por el pago de cualquier co-pago o deducible que mi aseguranza no cubra. Por este medio autorizo el pago directo a la oficina dental de los beneficios del grupo de aseguranza que de otro modo me serían pagados. Entiendo que soy responsable por todo el costo del tratamiento dental. Autorizo la entrega de cualquier información, incluyendo el diagnóstico y los expedientes de tratamiento o examen provistos, a mi compañía de seguros