Modulo Campeggio Vedogiovane Asti

Campeggio "...Sotto l'albero"

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Dati del minore
Nome e Cognome*

NomeCognome
Luogo e data di nascita*

LuogoData
Codice fiscale del minore*

Via Indirizzo 2

CittàRegione / Provincia

CAP
Residenza*

Indirizzo di residenza

Via Indirizzo 2

CittàRegione / Provincia

CAP
Scuola e classe*

ScuolaClasse e sezione
Dati genitori
Madre o tutrice*

NomeCognome
Luogo e data di nascita*

LuogoData
Codice fiscale*

Via Indirizzo 2

CittàRegione / Provincia

CAP
Residenza*

Indirizzo di residenza

Via Indirizzo 2

CittàRegione / Provincia

CAP
Contatti*

TelefonoEmail
Padre o tutore*

NomeCognome
Luogo e data di nascita*

LuogoData
Codice fiscale*

Via Indirizzo 2

CittàRegione / Provincia

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Residenza*

Indirizzo di residenza

Via Indirizzo 2

CittàRegione / Provincia

CAP
Contatti*

TelefonoEmail
Intestazione fattura

MadrePadreMinore
Autocertificazione scheda sanitaria - minore*
Malattie pregresse
Morbillo*
Parotite*
Pertosse*
Rosolia*
Varicella*
Allergie (specificare)*
Documentazione allegata inerente patologie e terapie in atto:
Sostegno scolastico e/o certificazioni di apprendimento (NPI, BES, DSA...)*

SiNo
Sa nuotare*
Braccioli*
E’ STATO EFFETTUATO UN CICLO COMPLETO DELLE SEGUENTI VACCINAZIONI:
Antitetanica*
Antipoliomelitica*
Antidifterica*
Antiepatite B*
Antimorbillosa*
Covid - 19*
AVVISO IMPORTANTE
Il responsabile del soggiorno di vacanza è tenuto a custodire le informazioni contenute nella presente scheda nel rispetto di quanto previsto dalla normativa sulla riservatezza dei dati personali n. 679/2016 e successive modificazioni
Barrare il turno interessato (€ 430)

14 - 22 luglio 202528 luglio - 5 agosto 2025
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Allegato equipaggiamento
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