Votre empreinte cellulaire
Cochez chaque question de 0 à 3 et faites le total de chaque section. Prenez le temps de répondre et de réfléchir à chacune. Notez chaque symptôme entre 0 et 3 de cette façon : 0 = jamais 1 = rarement, mineur ou mensuel 2 = moyennement, occasionnellement ou hebdomadaire 3 = sévère, fréquent ou quotidiennement.
Nom
Prénom
Nom de famille
Date
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Section 1
Rows
0
1
2
3
Rage de sucre ou de glucides
Rage de sucre après les repas
Toujours soif
Sentiment de fatigue après les repas
Vision embrouillée
Total de la section 1
Section 2
Rows
0
1
2
3
Irritable entre les repas ou tremblement des mains
Le fait de manger me donne de l'énergie et soulage ma fatigue
Réveil pendant la nuit entre 2h et 4h
Fatigue ou brouillard mental ou maux de tête entre les repas
Anxiété ou palpitations
Total de la section 2
Section 3
Rows
0
1
2
3
Gencives ou nez qui saignent où faire des ecchymoses facilement
Fatigue musculaire ou douleurs musculaires excessives après l'entraînement
Picotements ou engourdissements des mains et des pieds ou la peau qui crack facilement dans les coins de la bouche
Syndrome des jambes sans repos ou muscles qui sautent ou qui crampe facilement
Peau sèche ou présence de petits boutons derrière les bras
Total de la section 3
Section 4
Rows
0
1
2
3
Sentiment de faiblesse ou de fatigue
Avoir le souffle court
Avoir les orteils et les doigts froid ou une mauvaise circulation
Battements de cœur rapide ou irrégulier
Étourdissements
Total de la section 4
Section 5
Rows
0
1
2
3
Anxiété, irritabilité ou changement d'humeur
Négativisme
Fatigue, faiblesse ou "tomber dans la lune" souvent
Confusion ou mauvais jugement
Le fait de sauter un repas est difficile et inconfortable
Total de la section 5
Section 6
Rows
0
1
2
3
Symptômes digestifs (diarrhée, constipation, reflux ou brûlement d'estomac)
Symptômes musculaires (faiblesse, intolérance à l'activité physique, crampes)
Symptômes neurologiques (changement d'humeur, migraine, manque d'équilibre ou de coordination)
Symptômes sensorielles (changement dans la vision ou l'audition)
Fatigue générale ou fatigue facilement
Total de la section 6
Section 7
Rows
0
1
2
3
Ballonnements immédiatement après un repas
Reflux gastrique ou brûlement d'estomac ou utilisation de médicament antiacide
Éructations ou rots excessifs
Intolérance alimentaire
Indigestion ou nausée après avoir manger
Total de la section 7
Section 8
Rows
0
1
2
3
Gaz excessif et odorant
Ballonnements dans le bas du ventre soulager par l'évacuation de gaz
Constipation ou diarrhée
Historique d'utilisation d'antibiotique
Historique d'utilisation de laxatif
Total de la section 8
Section 9
Rows
0
1
2
3
Nausée ou diarrhée après avoir mangé des aliments gras
Selle qui a tendance à flotter
Sensibilité à l'alcool, au café ou à tout autres produits chimiques
Démangeaisons générales ou démangeaisons des mains (paume ou dessus de la main)
Retrait de votre vésicule (si c'est non, indiquez 0. Si c'est oui, indiquez 3)
Total de la section 9
Section 10
Rows
0
1
2
3
Sensible aux odeurs (parfums, essence, peinture, produits nettoyants ou autres)
Je demeure près d'une autoroute, une route très passante, à côté d'industries, de fermes, près d'une tour à haute tension ou d'une tour cellulaire
Problèmes respiratoires chroniques : Congestions, production de mucus ou irritation de la gorge ou des voies nasales
Maux de tête chronique, raideurs musculaire ou articulaires ou problèmes de peau
Exposition a des produits chimiques : Eau du robinet, cosmétiques, produits nettoyants ou aliments transformés
Total de la section 10
Section 11
Rows
0
1
2
3
Moins de 6h de sommeil par nuit ou sommeil a des heures anormales ou sommeil perturbé
Consommation d'huile de soya, de canola, de carthame, de maïs ou consommation de margarine
Stress mental et émotionnel
Inactivité physique
Déjà été diagnostiqué avec un taux de fer élevé
Total de la section 11
Section 12
Rows
0
1
2
3
Douleurs articulaires ou inflammation/enflure des articulations
Problèmes de peau ou éruptions cutanés
Apparition de symptômes qui ne s'en vont pas d'eux même et qui rempire avec le temps
Glandes enflées (thyroïdes, amygdales, ganglions) ou douleurs musculaires
Historique familiale de maladies auto-immunes (hypothyroïdie, sclérose en plaques, lupus, Crohn's, colite ulcéreuse, sclérodermie, arthrite rhumatoïde, etc.)
Tota de la section 12
Section 13
Rows
0
1
2
3
Douleurs chroniques ou fatigue persistante
Sommeil non récupérateur
Fatigue extrême après l'activité physique
Stress mental et émotionnel chronique
Maux de tête fréquent
Total de la section 13
Section 14
Rows
0
1
2
3
Syndrome du côlon irritable ou constipation ou diarrhée ou éructation exagéré
Difficulté à tomber endormi ou à rester endormi
Problèmes de peau : éruptions, eczéma, psoriasis, urticaires ou autres
Toujours faim ou pas satisfait après les repas
Historique d'allergies ou d'asthme
Total de la section 14
Section 15
Rows
0
1
2
3
Démangeaisons de la peau ou rougeurs ou peau sèche
Changement dans la vision
Maux de tête ou perte de mémoire ou problème de concentration
Historique d'utilisation d'antibiotique
Infections au levures ou champignons sur les ongles ou sur la peau
Total de la section 15
Section 16
Rows
0
1
2
3
Lever difficile en AM et prend beaucoup de temps avoir d'avoir de l'énergie
Difficulté à s'endormir ou se considère comme un "oiseau de nuit"
Être très fatigué mais incapable de dormir
Transpire facilement même sans activité physique
Pression artérielle à tendance à être élevé
Total de la section 16
Section 17
Rows
0
1
2
3
Rage de sel
Étourdissement lorsque tu te lèves rapidement
Difficulté à rester endormi
Pression artérielle à tendance à être basse
Fatigue ou symptômes de dépression
Total de la section 17
Section 18
Rows
0
1
2
3
Tendance à avoir froid. Surtout aux pieds et mains
Difficulté à perdre du poids
Manque d'énergie ou fatigue constante
Brouillard mental ou difficulté de concentration
Peau sèche ou ongles fragiles ou perte de cheveux
Total de la section 18
Section 19 (pour les hommes seulement)
Rows
0
1
2
3
Baisse de libido
Diminution des érections matinales ou érections moins solide qu'avant
Diminution du plaisir en générale dans la vie
Diminution de la force ou de l'endurance
Difficulté à bâtir ou maintenir la masse musculaire
Total de la section 19
Section 20 (pour les femmes qui ont encore des menstruations)
Rows
0
1
2
3
Acné ou augmentation des poils au visage
Menstruation anormale : Longue ou courte ou beaucoup de saignement, etc.
Crampes, douleurs ou plus de sensibilité des seins pendant les menstruations
Changement dans l'humeur ou l'irritabilité significatif/exagéré pendant les menstruations
Historique de prise de la pilule contraceptive ou prise d'une pilule contraceptive actuellement
Total de la section 20
Section 21 (pour les femmes en ménopauses)
Rows
0
1
2
3
Bouffées de chaleur
Acné ou augmentation de la pilosité du visage
Changement d'humeur, dépression, sueurs nocturnes
Sécheresse ou démangeaisons vaginales
Perte de libido
Total de la section 21
Section 22
Rows
0
1
2
3
Manque de motivation
Sentiment de ne servir a rien ou avoir des pensées autodestructives
Avoir "la mèche courte" ou avoir facilement de la haine et de la frustration
Manque de concentration ou pensées désorganisées
Diminution du plaisir dans la vie
Total de la section 22
Section 23
Rows
0
1
2
3
Perte d'intérêt pour vos relations ou activités favorites
Dépression ou mélancolie
Troubles intestinaux ou diminution de la tolérance à la douleur
Se sentir dépassé facilement ou avoir des pensées obsessives
Manque de sommeil : Qualité ou quantité
Total de la section 23
Section 24
Rows
0
1
2
3
Sentiment de panique, d'anxiété ou de tension intérieur
Sentiment d'agitation mentale ou physique
Inquiétude pour rien ou inquiétude facilement
Se sentir facilement dépassé ou surmené
Insomnie ou difficulté avec le sommeil
Total de la section 24
Section 25
Rows
0
1
2
3
Respiration rapide ou peu profonde (en surface)
Coeur qui bat rapidement
Fatigue
Maux de tête
Manque d'appétit
Total de la section 25
Section 26
Rows
0
1
2
3
Étourdissements
Spasmes musculaires ou crampes musculaires
Engourdissement ou picotement dans le visage ou les mains ou les pieds
Tremblements des mains
Rythme de respiration lente
Total de la section 26
Section 27
Rows
0
1
2
3
Je ne bois pas d'eau entre les repas ou pas assez en général
Urine de façon fréquente
Selles molles ou diarrhée
Transpiration excessive ou salé de façon anormale (qui provoque des cernes blancs sur les vêtements)
Soif fréquente ou toujours soif
Total de la section 27
Section 28
Rows
0
1
2
3
Je sens que personne ne me comprend
C'est difficile pour moi de me faire des nouveaux amis(e)
Les gens sont autour de moi mais pas avez moi
Mes relations interpersonnelles sont superficielles (pas en profondeur)
Personne ne me connait vraiment bien
Total de la section 28
Section 29
Rows
0
1
2
3
Je me sens en contrôle de ma vie
La vie est belle et je suis optimiste à propos du futur
Je suis satisfait de ma vie
Je me sens en santé, attirant(e) et je suis heureux de qui je suis
Je vois la beauté et la joie dans les choses de la vie et je ris de façon régulière
Total de la section 29
Section 30
Rows
0
1
2
3
J'ai un but dans la vie et je peux en parler de façon claire et précise
J'ai découvert qui je suis vraiment
Je me sens engagé et accompli à travers ce que je fais chaque jour
Ma vie est construite autour de certains principes et valeurs qui donne du sens à ma vie
C'est plus important que j'aime ce que je fais plutôt que les autres trouvent ça impressionnant
Tota de la section 30
Soumission
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