Personal Training Consultation Questionnaire

Volledige naam*

VoornaamAchternaam

E-mail*

voorbeeld@voorbeeld.com

Geslacht*

ManVrouw

Geboortedatum*

DayMonthYear

Lengte

cm

Gewicht

KG

Wat is uw beroep?*

Wat is de activiteitsniveau van uw beroep?*

Laag (zittend)Gemiddeld (lichte activiteit zoals stappen)Hoog (zware arbeid, heffen)

Werk je 'normale' uren of werk je in ploegen? Zo ja, welke ploegen?

Hoe vaak ben je in het buitenland? (Vakantie & zakenreis)

NauwelijksPaar keer per jaarPaar keer per maandWekelijks

Noem de activiteiten dat je buiten de fitness beoefent. (Hobby's, wandelen telt ook)*

Heb je enige medische problemen waarvan ik op de hoogte moet zijn? (Hartproblemen, astma, hoge bloeddruk,...)*

Neem je medicatie op dit moment? Zo ja, welke?*

Heb je enige blessures of 'kwaaltjes' waar ik moet van weten?*

Heb je kinesisttherapie gevolgd of volg je nog sessies momenteel voor uw blessure? Als dit niet van toepassing is mag je deze open laten.

Heeft u een gebrek aan motivatie?*

JaNeeSoms

Ervaart u veel stress in het dagelijks leven?*

JaNeeSoms

Wat doet u om te ontspannen?*

Ben je een roker?*

JaNee

Drink je alcohol?*

JaNee

Scoor je motivatie om veranderingen te brengen in je leven voor uw doelen te behalen (1=niet gemotiveerd ; 10=gemotiveerd om alles te doen)*

Wat past het best bij uw doelen?*

Wat is uw specifiek doel om te bereiken met de trainingen?*

Waarom wilt u deze doelen bereiken?*

Tijdlijn voor het bereiken van uw doelen.*

Rows	8 WKN	16 WKN	24 WKN	32 WKN	40 WKN	1 JAAR
NU ->

Hoeveel keer per week wilt u trainen/bewegen voor uw doelen te bereiken?*

Dit geldt ook voor buiten de fitness/trainingen

Hoeveel maaltijden eet u per dag? (Tussendoortjes tellen ook)*

Heb je al eerder met een personal trainer gewerkt?*

JaNee

Wat voor training deed je toen?

Heb je vroeger een sport beoefent? Zo ja, welke?*

Meld ook hoe lang je deze sport(en) beoefent hebt.

Op welke momenten van de dag wil/kan je trainen?*

OchtendVoormiddagNamiddagAvond

Hoe vaak wil je personal training volgen per week?*

Selecteer een optie aub

Wat zijn uw verwachtingen van mij als personal trainer?*

Gelieve een paar verwachtingen te geven

Voor welk traject ben jij geïnteresseerd?*

1 ON 1 TRAINING (Enkel jij)1 ON 1+1 TRAINING (Met vriend(in), partner, broer/zus,...)BOXING TRAINING (Alleen of met 2)ONLINE TRAINING (Gepersonaliseerd schema via app)

HUISREGELS:

1.) ANNULATIES

Annulaties moeten minstens 24u voor de afspraak geannuleerd worden. Indien je laattijdig annuleert (minder dan 24u) moet ik de sessie aanrekenen.

2.) LAAT KOMEN

Elke sessie is +-60min. Sessies zullen niet langer uitlopen indien je te laat komt.

3.) (Enkel voor online training) BETALING & GEBRUIK VAN APP

Ik accepteer hierbij volgende voorwaarden:

3.1) Vanaf de opmaak van het trainingsschema(s) volgt een factuur waarop deze binnen de 7 dagen moet betaald worden. Wordt deze niet tijdig betaald dan zal de app stop gezet worden en kan jij (de klant) deze niet meer gebruiken.

3.2) De startdatum van uw traject begint wanneer uw trainingsschema(s) online staan. Vanaf deze datum tellen we 4 weken (28 dagen) verder.

3.3) Voor de beste begeleiding mogelijk is het aangeraden om een minimum van 12 weken te volbrengen. Na deze 3 maand zal de factuur elke maand opnieuw verstuurd worden en training(en) vernieuwd/aangepast. (De 12 weken kunnen elke 4 weken betaald worden of in 1 keer. Factuur wordt elke eerste week van de 4 weken verstuurd) Indien je na de 3 maand wenst te stoppen moet je minstens 1 week voor einddatum het schriftelijk melden via mail naar info@coach-lava.be.

4.) AL DE INFORMATIE DAT IK HEB INGEVULD IS CORRECT

Al de informatie op deze intake is eerlijk en correct ingevuld tot mijn weten. Ik heb weet van alle medische problemen en ik ben hiervoor zelf volledig verantwoordelijk. Ik begrijp dat alle informatie hier gegeven strikt vertrouwelijk wordt genomen tussen mij en de trainer.

IK GA AKKOORD MET ALLE HUISREGELS*

JaNee

Handtekening*