Personal Detail / Accident Detail Collection Form (LK-LC)
Notice of Accident Claim Form (NOAC) 작성을 위해서 아래 정보를 최대한 신속히 제공해 주시기 바랍니다. (최대 5일 이내)
사고 당하신 분 개인 정보 질문 (Injured person)
성함 (영문으로)
First Name 이름
Last Name 성
Date of Birth (생년월일)
-
Day
-
Month
Year
Date
Phone Number
Phone Number
-
Area Code
Phone Number
Email
Confirmation Email
example@example.com
Residential Address (현재 거주지 주소)
Street Address
Street Address Line 2
City
State
Post Code
혼인 상태
미혼
결혼
사실혼
Other
Driver Licence Number (운전면허증 번호)
Medicare Number (메디케어 넘버, 이름 옆에 레퍼런스넘버 포함)
없다면 없음으로 기입해 주세요.
Centrelink Customer Reference Number (CRN, 센터링크 넘버)
없다면 없음으로 기입해 주세요.
Tax File Number (TFN 택스파일넘버)
없다면 없음으로 기입해 주세요.
Australian Business Number (ABN)
없다면 없음으로 기입해 주세요.
Private Health Insurance (사보험 회사 이름과 멤버쉽 넘버)
e.g., BUPA, 123456 / 사보험 없는경우 없음으로 기입해 주세요.
본인 명의의 호주 계좌 번호(환급 받으실 계좌 번호)
통역사 필요 여부
통역사 필요함
통역사 불필요함
현재 보유 중인 호주 Visa
호주 영주권, 학생, 워킹홀리데이, 호주시민권, 가디언 비자, 워킹 비자 등
Visa Grant Notice 를 업로드 해주시기 바랍니다. (있는 경우)
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과거 부상 / 지병 관련
사고 이전/이후에 해당 손해배상 청구건에 영향을 줄만한 사고와 관련 없는 부상이나 지병이 있으신가요? (예를 들어 과거에 목/어깨/허리를 다치신 적이 있으신가요? 있으시면상세하게 적어주시기 바랍니다)
없다면 없음으로 기입해 주세요.
과거 부상 / 지병 이력
없다면 없음으로 기입해 주세요.
과거 부상 / 지병으로 인해 배상을 받으신적이 있으신가요?
없다면 없음으로 기입해 주세요.
과거 부상 / 지병이 4주 이상 지속되었나요?
해당사항 없다면 없음으로 기입해 주세요.
과거 4주 이상 지속된 부상/지병으로인해 손해배상 청구를 하신적이 있으신가요? (예를 들어 교통사고로 인한 보상금, 산재로 인한 보상금, 공공장소 상해로 인한 보상금을 받으신 적이 있으신가요? 있으시면 상세하게 적어주시기 바랍니다)
해당사항 없다면 없음으로 기입해 주세요.
사고 관련 질문 (Accident)
사고 날짜와 정확한 시간
정확한 사고 장소 (정확한 주소를 제공해 주시기 바랍니다.)
사고 장소 Google Map 캡쳐본을 제공해 주시기 바랍니다.
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사고 당시 차량내 위치 (운전석, 보조석, 2열 좌측, 2열 중간, 2열 우측, 3열 우측 등)
안전벨트 혹은 헬멧 착용여부
차량에 에어백 장착 여부 / 사고 당시 에어백 작동 여부
본인 차량에 동승자 탑승 여부
예, 아니오로 답해주시면 됩니다.
본인 차량에 동승자가 있었다면, 동승자의 차량 내 위치 (운전석, 보조석, 2열 좌측, 2열 중간, 2열 우측, 3열 우측 등)
동승자 없었다면 없음으로 기입해 주세요.
본인차량 번호 / 등록 State/Territory
Vehicle Registration Number, Vehicle Owner Name
운전자가 본인이 아닌 경우, 운전자 이름, 거주지, 연락처, 이메일 주소
Driver Name, Driver address, contact details, email
본인 차량 운전자께서 사고 발생 12시간 전에 음주/약물을 복용하셨습니까?
해당사항 없다면 없음으로 기입해 주세요.
구체적인 사고 경위를 다시 한번 자세히 작성해 주시면 감사하겠습니다.)
이번 사고와 관련한 차량 수리 관련 질문 (대물 보험)
대물 보험 Claim 을 하셨습니까? (본인 차량 수리 관련)
해당되는 경우, 대물 보험 디테일 (본인 차량 수리 관련)
가해 차량 디테일
가해 차량 번호
가해 차량 번호를 모르는 경우 모름으로 기입해 주세요.
가해 차량 운전자 성함
가해 차량 운전자 성함을 모르는 경우 모름으로 기입해 주세요.
가해 차량 운전자 연락처 및 이메일 주소
모르는 경우 모름으로 기입해 주세요.
있는 경우, 가해 차량 운전자 운전 면허증
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가해 차량 운전자의 음주 / 약물 복용 여부를 아십니까?
목격자 (Witness) 관련 질문
목격자 여부 (이름, 연락처, 거주지, 이메일 주소)
없다면 없음으로 기입해 주세요.
경찰 신고 (Police Report) 관련 질문
경찰 신고 여부 (만약 신고한 경우 QP 넘버, 출동한 경찰서, 경찰관 details)
사고 당시 직업, 고용 관련 질문
사고 당시 본인 직업
사고 당시 본인 고용 형태 (Full-time or Part-time or Casual or Self-employed)
고용주 이름 / 실제 일하시는 곳의 주소
자영업이신 경우, 사업장 이름과 사업장이 등록된 주소
사고 후 복직 하신 경우, 복직날짜
사고 당시 주당 소득 (Before tax)
세금 포함 금액, $xxxx
사고 직전 12개월간의 평균 주당 소득 (before tax)
세금 포함 금액, $xxxx
위에 명시하신 직업 외 소득 여부 - 직업, 고용주, 주당 소득, 사고 직전 12개월간의 평균 소득 (최대한 상세히 작성해주시기 바랍니다. )
해당 사항 없다면 없음으로 기입해 주세요. 세금 포함 금액
교통사고로 인한 산업재해 또는 소득보호 또는 별도의 클레임 신청 여부 (예: 출근길 또는 퇴근길에 발생한 사고인지?)
해당사항 없다면 없음으로 기입해 주세요.
사고 사진 및 블랙박스(dashcam) 영상자료가 있으신가요?
없다면 없음으로 기입해 주세요.
사고 사진 및 블랙박스 (dashcam) 영상자료가 있으시다면 업로드 해주시기 바랍니다.
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위에 입력하신 정보 외에 담당 변호사에게 궁금하신 것이 있거나 추가로 저희에게 알려주실 정보가 있다면 기입해 주세요.
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