[별지_제1호의2서식]_장기요양인정_신청서(노인장기요양보험법_시행규칙) (2)
신청하고자 하는 내용을 선택해 주세요.
장기요양인정 신규신청
장기요양인정 갱신신청
장기요양등급 변경신청
장기요양급여 종류 변경
어르신의 이름입력
어르신 주민등록번호
어르신 거주지 주소
어르신 연락처
대리인(보호자) 이름
대리인(보호자) 주민등록번호
대리인(보호자) 주소입력
대리인(보호자) 전화번호
대리인(보호자) 유형선택
가족 입니다.
친인척 입니다.
이해관계인 입니다.
어르신이 보호자가 있습니까?
네. 보호자가 있습니다.
아니오. 보호자가 없습니다.
우편물은 누가 받으실 건가요?
신청인(어르신)
보호자(대리인)
우편물은 어디로 받으실건 가요?
주민등록지
실거주지
보호자(대리인) 거주지
신청날짜를 선택해 주세요
/
년
/
월
일
Date Picker Icon
신청인(어르신) 이름
대리인(보호자) 이름
신청인(어르신) 서명
대리인(보호자) 서명
작성미리보기
작성완료(제출)
Should be Empty: