Alle „Informationen zur Teilnahmeerklärung und zur Datenschutzeinwilligung“ finden Sie im hier verlinkten PDF-Dokument.
Hiermit erkläre ich, dass
- ich über die Inhalte und die kostenlose Teilnahmemöglichkeit an der besonderen Versorgung „Gesunder Schwalm-Eder-Kreis+“ informiert wurde und das Dokument „Informationen zur Teilnahmeerklärung und zur Datenschutzeinwilligung“ zur Kenntnis genommen habe.
- ich auf die Freiwilligkeit der Teilnahme an der besonderen Versorgung „Gesunder Schwalm-Eder-Kreis+” hingewiesen wurde.
Mir ist bekannt, dass
- spezielle medizinische Leistungen der besonderen Versorgung „Gesunder Schwalm-Eder-Kreis+“ gem. § 140a SGB V, also Leistungen außerhalb der Regelversorgung, nur durch die teilnehmenden Leistungspartner erbracht werden.
Ich wurde darüber informiert, dass
- meine Teilnahme freiwillig ist und mit dem Klick auf Absenden am Ende des Formulars beginnt und auf unbestimmte Zeit läuft.
- ich die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) oder zur Niederschrift gegenüber meiner Krankenkasse oder der Geschäftsstelle der Gesunder Schwalm-Eder-Kreis+ GmbH ohne Angaben von Gründen widerrufen kann.
- meine Teilnahme automatisch endet, ohne dass es einer Kündigung bedarf, wenn der Versorgungsvertrags zwischen meiner Krankenkasse und der Gesunder Schwalm-Eder-Kreis+ GmbH endet. Ich werde hiervon unverzüglich unterrichtet.
- ich die Teilnahme an der besonderen Versorgung „Gesunder Schwalm-Eder-Kreis+“ jederzeit innerhalb von 4 Wochen zum Quartalsende ordentlich kündigen kann.
- ich meine Teilnahme bei Vorliegen eines wichtigen Grundes jederzeit kündigen kann. Ein wichtiger Grund liegt zum Beispiel bei einem Wohnortwechsel vor.