BIENVENIDO A COMMUNITY EYE CARE

Siusa CONTACTOS por favor continüe: 

Si tiene infeccion/irritacion en los ojos, favor de responder:

¿Tiene problemas mn los siguientes sistemas medicos? (Favor de seleccionar todo lo que aplique)

La Liberacion de la Informacion del Seguro

Al hacer un reclamo de aseguranza, yo autorizo la liberacion de mi informacion médica a procesar mi reclamo de terceros. Autorizo a Community Eye Care/Trey Stafford, O.D. archivar las quejas en mi beneficio si mi portador de terceros no maneja apropiadamente mi reclamo. Autorizo la liberacion de cualquier informacion a pertinente a mi caso a cualquier tercero, el ajustador o el abogado implicaron a resolver la posiciön financiera de mi cuenta. Autorizo mi plan de terceros a pagarle Eye Care/Trey Stafford, O.D.  directamente. SI Ml PLAN NO PAGA ESTE RECLAMO, YO CONCUERDO EN SE RESPONSABLE DEL PAGO DE ESTOS SERVICIOS PROFESIONALES.

El reconocimiento de la privacidad y el Consentimiento Voluntario

Para poder atenderlo/a, nosotros creamos, recibimos, y almacenamos informacion de salud que identifica a usted/Es necesario utilizar y revelar esta informacion para atendarlo y las operaciones de asistencia sanitaria de conducto que implican nuestra oficina. La Nora de Practicas de Privacidad anumcladas en nuestra oficina describe estos usos y las revelaciones con todo detalle. Refiérase por favor a La nota antes de firmar esta Formar del Consentimiento. Las coplas estan disponibles para sus documentos.
He leido esta Forma de Recibo y consentimiento y lo entendi. Consiento al uso y la relevacion de mi informacion de la salud para propositos del tratamiento, las opciones del pago y la asistencia sanitaria.

Si usted firma como un representante personal del paciente, por favor Indique su reladda al paciente e Imprime su nombre.