• BIENVENIDO A COMMUNITY EYE CARE

  • Fecha:
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  • Fecha de nacimiento:
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  • Sexo:
  • Marital Status:
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  • Historia Ocular

  • Padece de algunos de los siguientes sintomas?
  • ¿Usa Lentes?
  • ¿Si usa lentes, los tiene con usted HOY?
  • ¿Cuando usa sus lentes?
  • Describa su uso de la computadora:
  • Describa su uso de la computadora:

  • Siusa CONTACTOS por favor continüe: 

  • Tipo de contacto:
  • Duerme con los CONTACTOS?
  • ¿Tiene problemas de resequedad cuando usa los contactos

  • Si tiene infeccion/irritacion en los ojos, favor de responder:

  • ¿Cual ojo?

  • HISTORIA MEDICA

    Muchas condiciones medicas afectan el ojo y su vision
  • ¿Toma medicamentos?
  • ¿Tiene alergias a algün medicamento?

  • ¿Tiene problemas mn los siguientes sistemas medicos? (Favor de seleccionar todo lo que aplique)

  • Constitucional
  • Alergia/ Inmunologica
  • Cardiovascular
  • Genitourinaria
  • Oidos, Nariz & Garganta
  • Neurologico
  • Endocrina
  • Sanguineo/Linfåtico
  • Psiquiatrico
  • Gastrointestinal
  • Muscular/Esqueletal
  • Tegumentario/PieI y unas
  • Resperatorio

  • Historia Médica de Familia

  • Rows

  • Historia Social

  • ¿Usa tabaco?
  • ¿Esta embarazada?
  • ¿Bebidas Alcoholicas?
  • ¿Estå dando pecho?

  • La Liberacion de la Informacion del Seguro

    Al hacer un reclamo de aseguranza, yo autorizo la liberacion de mi informacion médica a procesar mi reclamo de terceros. Autorizo a Community Eye Care/Trey Stafford, O.D. archivar las quejas en mi beneficio si mi portador de terceros no maneja apropiadamente mi reclamo. Autorizo la liberacion de cualquier informacion a pertinente a mi caso a cualquier tercero, el ajustador o el abogado implicaron a resolver la posiciön financiera de mi cuenta. Autorizo mi plan de terceros a pagarle Eye Care/Trey Stafford, O.D.  directamente. SI Ml PLAN NO PAGA ESTE RECLAMO, YO CONCUERDO EN SE RESPONSABLE DEL PAGO DE ESTOS SERVICIOS PROFESIONALES.

  • Fecha
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  • El reconocimiento de la privacidad y el Consentimiento Voluntario

    Para poder atenderlo/a, nosotros creamos, recibimos, y almacenamos informacion de salud que identifica a usted/Es necesario utilizar y revelar esta informacion para atendarlo y las operaciones de asistencia sanitaria de conducto que implican nuestra oficina. La Nora de Practicas de Privacidad anumcladas en nuestra oficina describe estos usos y las revelaciones con todo detalle. Refiérase por favor a La nota antes de firmar esta Formar del Consentimiento. Las coplas estan disponibles para sus documentos.
    He leido esta Forma de Recibo y consentimiento y lo entendi. Consiento al uso y la relevacion de mi informacion de la salud para propositos del tratamiento, las opciones del pago y la asistencia sanitaria.

  • Si usted firma como un representante personal del paciente, por favor Indique su reladda al paciente e Imprime su nombre.

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