Formulaire de reconnaissance et d'acceptation des risques pour la salle d'entraînement

Important

Sachez que nous prenons au sérieux la protection des renseignements personnels. En remplissant ce formulaire, vous consentez à nous partager les informations demandées. L’omission de transmettre certains renseignements peut nuire à la prestation du service municipal. Pour plus d’information, vous pouvez consulter notre politique de confidentialité.

 

N.B : CECI EST UN ENGAGEMENT LÉGAL: VEUILLEZ PRENDRE LE TEMPS DE LIRE ET DE COMPRENDRE L’ENSEMBLE DES CONDITIONS CI-DESSOUS AVANT D’ACCEPTER.

A. Identification du participant (personne âgée de 14 ou 15 ans)

B. Identification du parent ou tuteur légal

C. Risques usuels inhérents à l'activité

• Un environnement comportant des matelas, équipements et obstacles pouvant se déplacer ou non;
• Une défaillance des équipements causée accidentellement ou par d’autres usagers. Le matériel se casse au cours de l’entraînement. Un banc ou un appareil glisse pendant un exercice;
• Des comportements, mêmes négligents, de la part d’autres usagers;
• L’usager essaie de prendre une charge trop lourde;
• L’usager utilise une technique d’exécution incorrecte;
• L’usager positionne mal ses pieds ou ses mains sur un appareil;
• L’usager met les mains entre les contrepoids d’un appareil;
• L’usager lâche une barre, les haltères et les poids d’un appareil après avoir terminé une série;
• L’usager laisse tomber des disques par accident en chargeant ou en déchargeant une barre;
• Le partenaire d’entraînement n’est pas attentif.

D. Reconnaissance et acceptation des risques

Je suis conscient que l’activité que j’entends pratiquer comporte des risques pouvant causer des pertes matérielles ou autres, des blessures ou un décès. Ces risques sont identifiés au paragraphe ci-dessus, sans pour autant s’y limiter. 

J’accepte la nature de ces risques comme partie intégrante de l’activité ainsi que les conséquences pouvant en résulter. 

Je comprends que le personnel pourra exclure de l’activité toute personne pouvant présenter un risque pour elle-même ou pour les autres.

E. Autorisation d’administrer les premiers soins

En cas de blessure ou d’accident, ou en cas d’inconscience de ma part, j’autorise les personnes responsables à me prodiguer les soins d’urgence nécessaires et à prendre les mesures qui s’imposent pour me faire évacuer.

Tous les frais relatifs aux premiers soins sont à ma charge.

Si je suis sous traitement médical ou si j’ai des réactions connues face à certaines situations (ex. : réaction anaphylactique), j’en ai avisé les responsables et j’ai indiqué la marche à suivre en cas d’incapacité de ma part à administrer moi-même le traitement.

Mineur : s’il est impossible de joindre les parents ou les responsables de l’adolescent, j’autorise le médecin choisi par le personnel cadre de l’activité à lui prodiguer tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation.

F. Délégation du rôle parental (si applicable)

G. Engagement du participant

Je, soussigné, déclare ce qui suit :

• J’affirme avoir l’état de santé, la forme physique et les aptitudes cognitives requises pour la pratique d'une telle activité.

• Je m’engage à me conduire, en tout temps, de façon responsable et sécuritaire, de manière à éliminer ou à réduire les conséquences de risques pour moi-même et pour les autres.

• Je m’engage à suivre, en tout temps, toutes les consignes et les directives données par le personnel.

• Je m’engage à demander clairement ce qu’il faut faire devant une difficulté qui m’est inconnue et à signifier ma volonté de ne pas exécuter une manœuvre qui me semble trop difficile.

• Je m’engage à ne pas aller au-delà de mes capacités et à aviser la personne responsable de tout malaise, douleur ou symptôme ressenti pendant la pratique de l’activité.

• Je déclare ne pas être sous l’influence d’alcool ou de drogues et je m’engage formellement à ne pas en faire usage pendant la durée de l’activité.

• J’affirme avoir lu et compris le présent document et entreprendre la pratique de cette activité en toute connaissance de cause.

N.B. Suite à la réception du présent formulaire, nous communiquerons avec le parent ou le tuteur pour confirmer la véracité de la demande.