Consentimiento Informado: Microagujas-Microneedling

Dispositivos de microagujas Crean intencionalmente "microlesiones" muy superficiales en la capa más externa de la piel, lo que induce el proceso de curación, incluida la producción de colágeno nuevo. Se ha demostrado que las microagujas reducen la visibilidad de las cicatrices del acné, las líneas finas y las arrugas, disminuyen la hiperpigmentación y mejoran el tono y la textura de la piel, lo que da como resultado una piel más suave, firme y de apariencia más joven. Los tratamientos de punción de la piel se realizan de manera segura y precisa con dispositivos estériles y normalmente se completan en 30 a 60 minutos, según el área seleccionada.

Nombre

Fecha De Nacimiento

Date

Dirección

Street Address

Street Address Line 2

CuidadEstado

Código postal

Teléfono

Número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.

Correo electrónico

Ocupación

En que trabaja?

¿Cómo se enteró de nosotros? Indique el nombre de la persona si alguien lo recomendó.

Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan ninguna complicación con las microagujas, es importante que comprenda que existen riesgos. El procedimiento de microagujas es mínimamente invasivo y utiliza un conjunto de microagujas para infligir múltiples pinchazos/laceraciones diminutas en la capa más externa de la piel. Debido a que las microagujas penetran en la piel, inherentemente con llevan riesgos para la salud, incluidos, entre otros, los que se e numeran a continuación. Debe analizar todos y cada uno de los problemas de salud con su esteticista o proveedor de atención médica ANTES de firmar este formulario de consentimiento.*

Iniciales:

Entiendo que las microagujas pueden causar infección, cambio de pigmento/color, cicatrización, dolor, enrojecimiento persistente, picazón y/o hinchazón y/o una reacción alérgica.

Iniciales:

Entiendo que después del procedimiento, la piel estará roja, con una leve hinchazón y/o moretones, y puede sentirse tirante y sensible al tacto. Aunque estos síntomas pueden tardar de 2 a 3 días en desaparecer por completo, disminuirán significativamente unas pocas horas después del tratamiento.

Iniciales:

Entiendo las contraindicaciones que me impedirían recibir tratamientos con microagujas, incluido el acné activo, infección activa de cualquier tipo (bacteriana, viral o fúngica), enfermedad/anomalías cardíacas, enfermedad vascular del colágeno, eczema, psoriasis o dermatitis, hemofilia/trastornos hemorrágicos , cicatrices queloides/hipertróficas, embarazo/lactancia, lesiones elevadas (lunares, verrugas, etc., cáncer de piel, quemaduras solares, tatuajes, telangiectasias/eritemas, diabetes no controlada, lesiones vasculares (hemangiomas), rosácea y esclerodermia.

Iniciales:

Entiendo que el uso de Botox®, Juvederm®, Restylane® y cualquier otro inyectable debe divulgarse antes del tratamiento.

Iniciales:

Entiendo que hay algunos medicamentos contraindicados: anticoagulantes, quimioterapia o radiación, terapia de reemplazo hormonal, uso reciente de algún medicamento tópico.

Iniciales:

Entiendo que las microagujas están contraindicadas dentro de las 72 horas posteriores a la depilación con cera y dentro de 1 a 3 semanas posteriores a una exfoliación química.*

Iniciales:

Entiendo que si bien el objetivo de este tratamiento es mejorar la vitalidad de la piel, no se pueden dar ni se han hecho garantías específicas del resultado.

Iniciales:

Entiendo que es imperativo para mi salud que divulgue toda la información solicitada en la Consulta del cliente/Historial de salud

Iniciales:

He citado todas las condiciones y circunstancias con respecto a mi historial de salud, los medicamentos que estoy tomando y cualquier reacción pasada a productos o medicamentos.

Iniciales:

Entiendo que DEBO evitar la exposición al sol durante 1 a 2 semanas después de un tratamiento con microagujas. También debo usar un protector solar diario.

Iniciales:

UTILIZA USTED ACTUALMENTE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PRODUCTOS?

¿Algún tratamiento cosmético pasado? (Incluyendo Botox, Rellenos,Procedimientos Cosméticos, Cirugía Plástica o Reconstrucción)

¿Ha utilizado alguna crema depilatoria o ha tenido alguna depilación procedimiento en los últimos 7 días?

¿Está tomando actualmente algún medicamento (incluyendovitaminas y suplementos) por vía oral, tópica o transdérmica?

¿Tienes alguna alergia?

Detalles si tienes alergia, oh no.

¿Está embarazada o amamantando?

Para pacientes mujeres, ¿está menstruando actualmente?

¿Fumas?

¿Está tomando anticoagulantes (incluidos tratamientos a base dehierbas)?

HISTORIAL MÉDICO

Por favor marque todos los que apliquen

Doy mi consentimiento para fotografías de "antes y después" con el fin de documentar publicidad potencial y fines promocionales.

Entiendo que si tengo alguna inquietud, la abordaré con mi especialista en el cuidado de la piel. Doy permiso a mi especialista en el cuidado de la piel para que realice el procedimiento de microagujas que hemos discutido, y lo mantendré a ella de cualquier responsabilidad que pueda resultar de este tratamiento. He respondido con precisión las preguntas anteriores, incluidas todas las alergias conocidas, los medicamentos recetados, las afecciones o los productos que actualmente estoy ingiriendo o usando por vía tópica. Entiendo que mi especialista en el cuidado de la piel tomará todas las precauciones para minimizar o eliminar las reacciones negativas tanto como sea posible. En caso de que tenga preguntas o inquietudes adicionales con respecto a mi tratamiento, consultaré al especialista en cuidado de la piel de inmediato. Acepto que esto constituye una divulgación completa y que reemplaza cualquier divulgación verbal o escrita anterior. Certifico que he leído y entiendo completamente los párrafos anteriores y que he tenido suficiente oportunidad de discusión para obtener respuestas a mis preguntas. Entiendo el procedimiento y acepto los riesgos. No responsabilizo al especialista en cuidado de la piel, cuya firma aparece a continuación, por ninguna de mis condiciones que estaban presentes, pero no reveladas en el momento de este procedimiento, que pueden verse afectadas por el tratamiento realizado hoy.

Nombre Completo

Firma Completa

Fecha:

Skin & Massage Spa By Bella

8543 South Redwood Road, Suite A

West Jordan, Utah 84088

skinspabybella@gmail.com

801-837-8304

www.skinandmassagespabybella.com

Formulario de consentimiento de Microagujas.

INFORMACIÓN DEL CLIENTE