Formulaire en ligne visant à faciliter la demande de prise en charge en ergothérapie auprès du cabinet d'ergothérapie de Bagneux.
Afin de pouvoir vous répondre plus précisément et plus rapidement, nous vous remercions de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous. Si vous le souhaitez, vous pouvez également nous adresser ces informations par voie postale.
Votre demande concerne :
*
un enfant
un adulte
Vous souhaitez :
*
un rendez-vous pour un bilan d'ergothérapie
un rendez-vous pour débuter une rééducation en ergothérapie
effectuer une demande d'aménagement de domicile
Nom du bénéficiaire :
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance du bénéficiaire:
*
/
Jour
/
Mois
an
Date au format dd/mm/yyyy
Niveau scolaire :
*
Etablissement scolaire fréquenté :
*
Numéro de téléphone pour vous contacter :
*
Adresse e-mail
*
example@example.com
Décrire les difficultés rencontrées dans la vie quotidienne qui justifient cette demande :
*
En tant que professionnel paramédical, l'ergothérapeute exerce sur prescription médicale, une prescription vous sera systématiquement demandée. Possédez-vous une prescription médicale :
*
oui
non
Nom et statut du professionnel vous orientant vers l'ergothérapie :
*
Nom du médecin prescripteur (si différent):
Décrire les bilans effectués ainsi que les rééducations passées et en cours de votre parcours de soins :
*
Lieu de prise en charge souhaité :
*
Rééducation au domicile
Rééducation au cabinet
Rééducation sur l'établissement scolaire
Visite à domicile dans le cadre d'une demande d'aménagement
Possédez-vous un dossier auprès de la MDPH :
*
Oui
Non
Dossier en cours de constitution
Merci de cocher cette case :
*
Je reconnais avoir pris connaissance des tarifs affichés sur le site internet.
Mise en conformité-RGDP :
Je soussigné(e), nom de la personne physique ou du représentant légal :
*
Adresse
Adresse de la rue
Adresse de la rue (2ème ligne)
Ville
État/Région
Code Postal
Procédure RGDP
*
Accepte expressément le traitement de mes données personnelles par le cabinet d’ergothérapie Briancourt. Données personnelles : Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le cabinet d'ergothérapie Briancourt pour la gestion de notre patientèle et le traitement des dossiers confiés. Elles sont conservées pendant la durée nécessaire à la réalisation de la prestation à réaliser + 5 ans (durée d'archivage des données) et sont destinées aux ergothérapeutes du cabinet d'ergothérapie. Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : Marie Briancourt,cabinetbriancourt@gmail.com responsable du traitement de vos données personnelles. Nous vous informons de l’existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique « Bloctel », sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://conso.bloctel.fr/ Informatique et libertés : Ce cabinet dispose d’un système informatique destiné à faciliter la gestion des dossiers des patients, à assurer la facturation des actes.Sauf opposition justifiée de votre part, les informations recueillies lors de votre consultation feront l’objet d’un enregistrement informatique réservé à l’usage de votre professionnel de santé. Votre professionnel de santé traitant se tient à votre disposition pour vous communiquer ces renseignements ainsi que toutes informations nécessaires sur votre état de santé *. * Tout médecin désigné par vous peut également prendre connaissance de l’ensemble de votre dossier médical
Fait à :
Adresse de la rue
Adresse de la rue (2ème ligne)
Ville
État/Région
Code Postal
le :
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Jour
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Mois
an
Date
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