Historia Clínica

Historia Clínica

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Nombre:*

NombreApellidos
Email:*
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono:*
ingrese un número de teléfono válido, sin el cero
Fecha de Nacimiento:*

DíaMesAño
Fecha
Ocupación u Oficio: *
Profesión u oficio
Religión: *
ejemplo católico, evangélico, musulmán, etc.
Cuanto Pesa: *
escriba solo el número, ejemplo 60
Cuanto Mide: *
escriba solo el número, ejemplo 1,55
Eres Zurdo(a):*
seleccione una opción
Signo Zodiacal:*
seleccione una opción
Sexo:*
seleccione una opción
Preferencia Sexual:
seleccione una opción
Estado civil:*
seleccione una opción
Número de hijos:
coloque cero si no tiene
¿Cómo te pones cuando te llevan la contraria?:*
ejemplo: molesto(a), apático(a), etc.
¿Eres rencoroso(a)?:*
seleccione una opción
Color favorito:*
seleccione una opción
Sabor favorito:*
seleccione una opción
¿Cuándo fue la última vez que visitó un médico?:*

DíaMesAño
Fecha aproximada
¿Cómo es su estilo de vida?:
seleccione una opción
¿Tienes una dieta equilibrada?:*
Si no es así, ¿qué tipo de alimentos consumes con mayor frecuencia?
¿Tomas algún suplemento o vitamina?:*
si su respuesta es sí, ¿cuál (es) toma?
Motivo de Consulta: *
¿Cuáles son los síntomas principales que estás experimentando actualmente?
¿Cuándo comenzaron los síntomas?:*

DíaMesAño
Fecha aproximada de cuando comenzaron los síntomas
Los síntomas:*
seleccione una opción
¿Has notado alguna cosa en particular que desencadene o empeore tus síntomas?:*
ejemplo el clima frio o caliente, algún alimento, etc.
¿Has tomado algún medicamento o tratamiento para calmar los síntomas?:
En caso afirmativo, ¿qué medicamentos o tratamientos has tomado y durante cuánto tiempo?
¿Algún familiar tienes o ha tenido la misma patología?:*
por ejemplo, su padre, madre, abuelos, etc
¿Tienes o has tenido algún patología importante?:*
por ejemplo, lechina, sarampión, vph, hiv, etc
¿Te han hecho algún intervención quirurgica?:*
por ejemplo, cesárea, cirugías, lesiones, hospitalizaciones
¿Tomas algún medicamento con regularidad?:*
si su respuesta es sí, ¿cuál (es) toma?
¿Tienes alguna alergia a algún medicamento o sustancia?:*
por ejempo aspirina, antibiótico, etc.
¿Se ha hecho algún examen médico en el pasado?:
Si es así, ¿cuál(es) examen(es) y cuál fue el resultado?
¿Se te ha recomendado algún examen médico por tus síntomas actuales?:
Si es así, ¿cuál(es) examen(es)?
¿Has recibido algún tratamiento acupuntural, fitoterapéutico o quiropráctico en el pasado?:
Si es así, ¿cuál fue la razón del tratamiento y cómo te benefició?
¿Fuma?:
seleccione una opción
¿Cuánto fuma?:
seleccione una opción
¿Cuántos años lleva fumando?:
escriba cuantos años lleva fumando, ejemplo: 5
¿Por qué fuma?:
dé una breve explicación de porque fuma
¿Cuántos cigarrillos al día?:
cantidad de cigarrillos que se fuma diariamente
¿Cuántos años lleva fumando?:
coloque solo el numero, ejemplo: 5
¿Bebe?:
seleccione una opción
Afecciones de la vista:
elija solo una, la más molesta
Afecciones en los oidos:
elija solo una, la más molesta
Cardiovascular: Shen Tân - El Emperador - La Inteligencia:*

CefaleasCianosis (piel pálida o azulada)Dolor de PechoEritemas (enrrojecimiento de la piel)HipertensiónHipotensiónHormigueoPalpitacionesMiembros dormidosTos secaTristezaNingunoOtro
Musculo- Esquelético: Shen Houn - El General - La Imaginación:*

AgarrotamientoArtritisArtrosisDolor ArticularFracturasPinzamientoReumatismoCólera - IrritabilidadNingunoOtro
Digestivo: Shen Po - El Poeta - La Alegría:*

AnsiedadDiabetesDiarreaDispepsia (Indigestión)Dolor AbdominalEstreñimientoMeteorismo (Gases)NaúseasVómitosManíaConductas RepetitivasNinguna
Respiratorio: Shen Yi - El Juez - La Reflexión:*

Afonía (voz baja)AlergiaApnea (interrupción de la respiración)Disnea (respiración deficiente o falta de aire)Hemoptisis (tos con sangre)RonqueraTos con flemaMelancolíaNinguna
Genitourinario: Shen Zi - El Cobrador de Impuestos - La Voluntad:Escriba una pregunta*

Incontinencia UrinariaIncontinencia FecalDolor LumbarFobiaFalta de VoluntadMiedo
Genitourinario:
seleccione una opción
Menarquia:

DíaMesAño
Fecha en que vió su primera regla
Menospausia:*

DíaMesAño
Fecha en que vió su última regla
Número de cesáreas:
coloque cero si no le han hecho cesareo o no aplica
Número de abortos:
coloque cero si no ha abortado o no aplica
Genitourinario:*
seleccione una opción
¿Se levanta de madrugada a orinar?: *
seleccione una opción
¿Duerme con la luz apagada?: *
seleccione una opción
¿Duerme con almohada?: *
seleccione una opción
¿Duerme boca arriba?: *
Posición decúbito supino
¿Ha sufrido un Shock extremadamamente agudo, dramático y vivido en soledad?: *
seleccione una opción
Explique brevemente la situación vivida en el momento del Shck:*
dé un ejemplo, criar los hijos no es una misión, es una responsabilidad
¿Cuál cree usted que es su misión en la vida?:*
dé un ejemplo, criar los hijos no es una misión, es una responsabilidad
Para terminar, ¿Cómo nos conoció?:
seleccione una opción
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