New Client Consultation Form

Formulario de consulta de cuidado de la piel para nuevos clientes.

Por favor conteste las siguientes preguntas lo mejor que pueda. Este formulario DEBE completarse y archivarse antes de comenzar su primera cita con Skin & Massage Spa By Bella.
Fecha*

MesDiaAño
Nombre*

NombreApellido
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Mes.-Dia-Año
Dirección*

Dirección

Street Address Line 2

CiudadProvincia del estado

Código postal
Número de teléfono móvil*

Codigo de AREANúmero de teléfono
Correo electrónico*
example@example.com
¿Cómo te enteraste de nosotros?*

Sitio web / Búsqueda en líneahFacebookInstagramReferidoOtros
Si fue referido, por favor háganos saber de quién
Si es otro, por favor háganoslo saber
Ocupación *
Por favor seleccione todas las opciones que le interesen o sobre las que tenga dudas:*

FacialDermaplaneExfoliación químicaMicroagujasLaminación de cejasMicrodermoabrasiónCera de cejas o facialOtro
Tu Piel
¿Cuáles son tus objetivos de cuidado de la piel?*

Libre de acnéMás brillanteAspecto más jovenTono de piel más uniforme
¿Cuáles son sus desafíos para el cuidado de la piel?*

Arrugas / Líneas FinasHiperpigmentación / Daño solarAcné/Cicatrices de acnéEnrojecimiento/Acné/Cicatrices de acné RosáceaEnvejecimientoMelasmaSensibilidad de la pielPuntos negros/puntos blancosPiel seca y escamosaPoros obstruidosTono desigual de la pielMalíaPiel grasosa
Por favor, siéntase libre de entrar en más detalles.
¿Alguna vez te has hecho un tratamiento facial o de la piel?*

SiNo
¿Si sí, cuándo?
¿Con qué frecuencia te maquillas?

Solo para ocasiones1-2 veces a la semana3+ días por semana
¿Qué productos para el cuidado de la piel utiliza actualmente?*

Limpiador / Lavado de caraBarra de jabónExfoliante facial / ExfoliantesTónicoSuerosHidratanteProtector SolarProductos para los ojosProductos para labiosMascarillaTratamiento
Detalla los productos ESPECÍFICOS (MARCA Y TIPO/NOMBRE DEL PRODUCTO) que estás usando actualmente para que podamos responder mejor a cualquier pregunta sobre los ingredientes y ayudarte a alcanzar los objetivos de tu piel.
Limpiador / Lavado de cara
Jabón
Exfoliante facial / Exfoliantes
Tónico facial
Sueros
Hidratante
Protector solar
Productos para los ojos
Productos para labios
Mascarillas o Tratamiento
¿Utiliza/ha utilizado ácido glicólico, ácido láctico, ácido mandélico, retinol u otros derivados de la vitamina A?*

Sí, actualmente usandoSí, pero no en los últimos 30 díasSí, pero no en los últimos 6 mesesNoNo estoy segura(o)
Especifique qué producto o tipo, si respondió 'Sí, actualmente en uso' arriba
¿Alguna vez ha recibido exfoliaciones químicas, servicios con láser o tratamientos de microdermoabrasión?*

Sí, en el último mesSí, en los últimos 2-3 mesesNoN/A
¿Ha recibido alguno de estos servicios en los últimos 60 días?

RellenosBótoxHilosInyecciones AntiarrugasLáserTratamientos para la pielNinguna
En caso afirmativo, especifique
Tu Salud
¿Ha experimentado alguna de estas condiciones de salud en el pasado o en el presente?*

Desequilibrio hormonalCáncer/Enfermedad SistémicaPresión arterial altaDiabetesProblema cardíacoArtritisTrastornos autoinmunesAsmaTrastorno de epilepsia/convulsionesAmpollas de fiebreHerpesHerpes labial frecuentesVIH/SIDALupusDepression/AnxietyHepatitisHeadaches / MigrainesOtherNinguno
Si marcó Si en cualquiera de estos, proporcione más información. Si no marque, NA*
¿Tú?*

Usas lentes de contactoUsas un marcapasosTener implantes de metalTener perforaciones en el cuerpoNo aplica
¿Toma alguno de los siguientes suplementos dietéticos/de salud?

MultivitaminaVitamina CVitamina D/D3ZincOmega 3 / Aceite de pescadoComplejo B / B12AjoCalcioÁcido fólicoMelatoninaCoenzima Q10BiotinaPolvo de colágenoOtro
Marque cualquier medicamento tópico u oral que esté usando actualmente o haya usado en las últimas 6 semanas.*

Accutane / IsotretinoínaRetinaRenovarTazorácAntibióticosControl de la natalidadOtroNinguno
En caso afirmativo, especifique qué y la fecha en que se usó por última vez
¿Alguna alergia conocida?*

AspirinaNueces de árbolLátexLácteosFrutasVerdurasMariscosYodoFragancias / Aceites EsencialesOtroNinguna
¿Fumas?*

SiNoSocial
Si es otro, por favor enumérelos
¿Alguna vez has experimentado claustrofobia?

SiNo
¿Tomas más de 4 bebidas con cafeína al día? (té, café, refrescos, bebidas energéticas)

SiNo
Califica tu nivel de estrés*

BajaMedioAlto
¿Ha usado o le han recetado algún medicamento (tópico u oral) para el control del acné/acné?*

SiNo
CLIENTES MUJERES

Acerca del control de la natalidad:

Evite las píldoras anticonceptivas bajas en estrógeno, Norplant, Provera y Depo-Provera si es propensa al acné. El reemplazo de la hormona progesterona Premarin también puede ser problemático. Si tiene ovarios poliquísticos, causarán cambios hormonales y brotes. La toma de píldoras anticonceptivas puede retrasar la aparición del acné y una vez que decidas dejarlas, puedes experimentar el acné que hubieras tenido antes de tomarlas. Llamamos a este método el "enfoque curita para el acné".
¿Estás tomando anticonceptivos?

SiNoN/A
Si es así, de qué tipo
¿Está embarazada o tratando de quedar embarazada?

SiNoRecientemente tuve un bebé y estoy amamantandoN/A
Cuando fue tu última menstruación?
¿Algún problema de la menopausia?

SiNoN/A
En caso afirmativo, especifique
¿Está realizando alguna terapia de reemplazo hormonal?

SiNo
CLIENTES MASCULINOS
¿Cuál es su sistema de afeitado actual?

Maquinilla de afeitar / Afeitado húmedoEléctricoN/A
¿Experimentas irritación por el afeitado?

SiNoN/A
Instrucciones de Cuidado Posterior al Tratamiento:
- Evite realizar ejercicio aeróbico o cualquier actividad física intensa durante las primeras 48 horas después del tratamiento.
- Evite la exposición directa al sol inmediatamente después del procedimiento (incluyendo exposición a luz ultravioleta intensa y/o camas de bronceado).
- Si la exposición solar es inevitable, aplique primero un protector solar de amplio espectro SPF 30 o superior. El uso diario de protector solar (mínimo SPF 15) es esencial, ya que la piel puede quedar más sensible al sol tras el tratamiento.
- A menos que su especialista le indique lo contrario, por la noche después del procedimiento, limpie su rostro con un limpiador suave y agua, y aplique un hidratante libre de ingredientes activos.
- No utilice productos exfoliantes adicionales el mismo día del tratamiento, ya que una exfoliación excesiva puede causar irritación o sensibilidad aumentada.
- Consulte con su especialista antes de reanudar el uso de tratamientos tópicos activos.
- Es posible experimentar enrojecimiento leve, descamación o sensibilidad en la piel de 48 a 72 horas posteriores a peelings químicos o depilaciones faciales con cera.
- No rasque, frote ni pele la piel bajo ninguna circunstancia. Hacerlo podría dañar la piel y afectar negativamente los resultados del tratamiento.
Antes de su Tratamiento Facial:

No realice ningún otro tratamiento facial en los 7 días previos, a menos que sea recomendado por un profesional médico. El tiempo mínimo de espera entre servicios profesionales (Láser, IPL, Microdermoabrasión, Hidrodermoabrasión, etc.) es de 7 a 14 días.

Si está utilizando o ha utilizado Accutane (Isotretinoína) en los últimos 6 meses, no podremos realizar un tratamiento facial en este momento.

Si está utilizando o ha utilizado tretinoína (como Retin-A) en las últimas 6 a 8 semanas, es posible que tampoco podamos realizar el procedimiento.

IMPORTANTE: Para evitar complicaciones o irritaciones, suspenda el uso de retinoides, retinol, ácido glicólico, peróxido de benzoilo, astringentes y vitamina C al menos 48 horas antes de su cita. Por favor, infórmenos si ha utilizado alguno de estos productos recientemente.

Evite el uso de cera, pinzas o cremas depilatorias en el rostro de 3 a 7 días antes del tratamiento.

NO se exponga al sol por tiempo prolongado ni use camas de bronceado durante los 7 días previos a su cita. Evite acudir con quemaduras solares.
He leído las instrucciones de cuidado de la publicación y acepto seguirlas.*

Si
Acepto y doy mi consentimiento para que se tomen fotos o videos de antes y después para mi viaje por la piel. Entiendo que algunas fotos pueden usarse con fines de promoción y marketing / redes sociales. Entiendo completamente que Skin & Massage Spa By Bella nunca etiquetar ni mencionara mi nombre o cualquier relación con mi identidad al público sin mi permiso.*

SiNo
Política de Tardanzas – Skin & Massage Spa by Bella

Cada sesión en Skin & Massage Spa by Bella está reservada exclusivamente para usted. Para respetar el tiempo programado de cada cliente, ofrecemos un período de gracia de 10 minutos en caso de llegadas tardías.

Si llega dentro de los 10 minutos posteriores a su hora programada, su sesión se acortará en consecuencia y terminará a la hora originalmente establecida, para no afectar a la siguiente cita.

Si llega con más de 10 minutos de retraso, no cancela con al menos 24 horas de anticipación, o no se presenta a su cita, se cobrará el costo total del servicio. Para clientes con paquetes prepagados, se descontará una sesión y no se ofrecerá una cita de reposición.

Le pedimos amablemente que nos notifique lo antes posible si anticipa llegar tarde. Su cooperación nos ayuda a mantener un ambiente relajante, puntual y profesional para todos.

Gracias por su comprensión y continuo apoyo.
Póliza de cancelación*

Políticas de Reserva y Cancelación Reconozco y acepto las políticas de reserva y cancelación de Skin & Massage Spa by Bella. Entiendo que todos los tratamientos se programan únicamente con cita previa. Si no proporciona un aviso con al menos 24 horas de anticipación para cancelar o reprogramar mi cita, podré estar sujeto(a) a un cargo por cancelación o se me cobrará el costo total del servicio. Si formo parte de un paquete prepago, entiendo que una cita perdida o cancelada con poca anticipación resultará en la pérdida de una sesión del paquete. Además, reconozco que en estos casos, mi depósito podría ser perdido.
Lea atentamente y marque cada una de las opciones a continuación para continuar con su tratamiento:

Acepto no usar exfoliantes ni realizarme otro servicio facial dentro de los 7 días posteriores a mi tratamiento con Skin & Massage Spa By Bella.Estoy de acuerdo en no usar camas de bronceado o estar expuesto a la luz solar sin SPF durante al menos 48-72 horas.Acepto tratar mi piel con delicadeza y hacerle saber a mi esteticista cualquier inquietud que pueda tener después del tratamiento facial.Toda la información es verdadera y precisa a mi leal saber y entender. Como cliente, asumo toda la responsabilidad por la alteración de mi proveedor de servicios de cualquier condición física o mental que pueda afectar mis servicios o resultados. Entiendo que mi tratamiento es de naturaleza terapéutica y alertaré a mi proveedor de servicios de cualquier molestia que pueda experimentar.Acepto que todas las declaraciones anteriores son verdaderas y correctas según mi leal saber y entender.
Como Cliente, entiendo completamente que al firmar este acuerdo acepto todos los términos y condiciones enumerados anteriormente. Firma*

Powered by Jotform SignClear
Skin & Massage Spa By Bella

3881 W 3500 S Suite #118

West Valley City, Utah 84120

skinandmassagespabybella@gmail.com

801-837-8304

www.skinandmassagespabybella.com
Should be Empty:

Tu Piel

Tu Salud