Intake Microdosing Massage

1
Naam
Voornaam
Achternaam
2
Adres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Selecteer
Selecteer
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Land
3
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
4
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
5
Geboortedatum
Datum
Jaar
Maand
Dag
6
Wat heeft je naar Movement Matters gebracht ?
7
Waarom heb je gekozen voor deze behandeling ?
8
Met welke (hulp) vraag kom je ?
9
Sta je onder behandeling van een specialist ? ( dokter , fysiotherapeut, psycholoog ect.)?
10
Waar loop je tegenaan in je leven ?
11
Waar heb je pijn ?
12
Heb je één van de volgende aandoeningen of conditie ?
Psychische problemen
Hoge bloeddruk / lage bloeddruk
Kanker
Astma
Hart- en vaatziekten
Huidaandoening
Hernia
Zwanger of geef je borstvoeding
13
Heb je ooit een ernstige ziekte gehad ? Zo ja , wanneer.
14
Hoe tevreden ben je in deze levensgebieden ? Schuif de meter naar wat klopt voor jou op dit moment
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
15
Hoe tevreden ben je met je werk ?
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
16
Hoe tevreden ben je met je relatie(s)
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
17
Hoe tevreden ben je met je woonomgeving?
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
18
Hoe tevreden ben je op het gebied van geld
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
19
Hoe tevreden ben je met je liefdesleven?
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
20
Hoe tevreden ben je met je familie ?
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
Row 0, Kolom 0Row 0, Kolom 1Row 0, Kolom 2Row 0, Kolom 3Row 0, Kolom 4
21
Zijn er andere belangrijke zaken met betrekking tot deze behandeling die wij dienen te weten ?
22
Dankjewel
Powered by Jotform SignClear
Should be Empty: