Product Evaluatie v1

1

Heeft u momenteel meerdere Manometric producten in gebruik die niet geëvalueerd zijn?* Dit veld is verplicht.

Ja, meerdere productenNee, alleen 1 product

2

Wilt u elk product individueel of gezamenlijk evalueren?* Dit veld is verplicht.Als uw ervaring met al uw producten soortgelijk zijn (bijv. draagtijd, comfort, tevredenheid), kunt u een gezamenlijke evaluatie kiezen. Heeft u echter verschillende ervaringen per individueel product, kunt u een individuele evaluatie kiezen.

GezamenlijkIndividueel

3

U geeft aan uw producten gezamenlijk te willen evalueren.

U kan hierna willekeurig één van uw productcodes invoeren, deze vragenlijst dient dan gelijk ook voor uw andere producten.

4

U geeft aan uw producten individueel te willen evalueren.

U kan deze vragenlijst per product separaat invullen en indienen.

5

Wat is uw productcode?* Dit veld is verplicht.Uw productcode vindt u aan de onderkant van het doosje waarin de orthesen geleverd werd (en mogelijk ook in uw e-mail). Deze bestaat altijd uit 4 cijfers en/of letters. Bijvoorbeeld A111 of AA11.

bv. A001 of AA01

6

Hoe heeft u uw hulpmiddel ervaren in uw dagelijkse activiteiten?* Dit veld is verplicht.

Zeer prettig

Prettig

Onprettig

Zeer onprettig

7

Heeft u minder pijn en ongemakken door het gebruik van uw hulpmiddel?* Dit veld is verplicht.

JaNee

8

U geeft aan dat uw pijn en ongemakken helaas niet zijn verminderd. Bent u daardoor gestopt met het dragen van uw hulpmiddel?* Dit veld is verplicht.

Ik gebruik mijn hulpmiddel niet meer

Ik gebruik mijn hulpmiddel nog steeds

9

Waardoor denkt u dat uw pijn en ongemakken zijn verminderd?Meerdere antwoorden aankruisen is mogelijk.

Mijn hulpmiddel vangt stootjes op

Mijn hulpmiddel vangt trillingen op

Mijn hulpmiddel voorkomt verkeerde/onverwachte bewegingen

Mijn hulpmiddel geeft rust

Overig, licht toe hierna

10

Kunt u toelichten wat uw overige redenen zijn voor pijn en ongemakken vermindering?

11

Dankzij mijn hulpmiddel...Meerdere antwoorden aankruisen is mogelijk.

Ben ik minder afhankelijk van huishoudelijke hulp, thuiszorg of mantelzorg.

Kan ik (sneller) weer aan het werk.

Gebruik ik minder pijnstillers of andere medicatie.

Kan ik een operatie uitstellen of voorkomen.

Geen van bovenstaande.

12

Wanneer draagt u uw hulpmiddel?* Dit veld is verplicht.

Alleen overdag

Alleen 's nachts (tijdens slapen)

Overdag & 's nachts

13

Hoeveel uur draagt u uw hulpmiddel overdag?* Dit veld is verplicht.

14

Hoeveel uur draagt u uw hulpmiddel 's nachts?* Dit veld is verplicht.

15

Hoeveel uur gemiddeld draagt u uw hulpmiddel aaneengesloten?

16

Wanneer draagt u uw hulpmiddel overdag?* Dit veld is verplicht.

Alleen bij rust

Alleen bij verrichten van activiteiten

Bij rust & bij verrichten van activiteiten

17

Heeft uw hulpmiddel het mogelijk gemaakt om bepaalde dagelijkse activiteiten weer (langer) te kunnen doen?Graag elke activiteit in een aparte regel toevoegen

18

Zijn er bepaalde dagelijkse activiteiten die u had verwacht weer te kunnen doen maar helaas nog niet kan doen met uw hulpmiddel?Indien ja, graag hieronder de activiteiten per regel opnemen.

19

Waardoor kunt u deze activiteiten nog niet doen?

20

Wat voor score geeft u de volgende onderdelen?Graag blok verschuiven naar een cijfer tussen 0 en 10

21

Heeft u uw huisarts gezien voor uw hand-/polsklachten?

JANEE

22

Heeft u een handtherapeut gezien voor uw hand-/polsklachten?

JANEE

23

Heeft u een arts in het ziekenhuis gezien voor uw hand-/polsklachten?

JANEE

25

Heeft u overige opmerkingen over uw hulpmiddel die niet ter sprake zijn gekomen? Graag hieronder opnemen.

28

Wat kunnen wij veranderen of verbeteren om de ervaring voor u prettiger te maken?

29

Bedankt voor uw vertrouwen! Wat is de belangrijkste reden om ons een tien te geven?

30

Zijn er vragen of problemen waarvoor u graag wilt dat wij contact met u opnemen?* Dit veld is verplicht.

Ja, neem contact met mij opNee

31

U geeft aan uw hulpmiddel niet meer in gebruik te hebben.

Graag verzoeken wij u deze vragenlijst af te ronden en contact met ons op te nemen om een gepaste oplossing te bespreken.

070 221 16 25

info@manometric.nl