PBH Spanish Screening Form

  • De Panhandle Breast Health en colaboración con Haven Health Clinics

    Completar este formulario indica su interés en recibir información sobre mamografías gratuitas y pruebas de Papanicolaou de bajo costo.

  • Fecha de Nacimiento (MM-DD-AAAA)*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Ubicación preferida*
  • ¿Tiene seguro?*
  • ¿Tiene un proveedor de atención sanitaria?
  • ¿Tiene algún síntoma o problema con su seno?  En caso afirmativo, necesitará la referencia médica de un médico para una mamografía diagnóstica.
  • ¿Te has hecho una mamografía?
  • La fecha de su última mamografía. Una estimación está bien.
     - -
  • ¿Los resultados de la mamografía?
  • ¿Le gustaría que enviemos su información a Haven Health Clinic para una prueba de Papanicolaou gratuita o debajo costo?
  • Fecha del último examen de Papanicolaou
  • Fecha del último examen de Papanicolaou
     - -
  • ¿Cómo supo de nosotros?
  • Should be Empty: