PBH Spanish Screening Form

De Panhandle Breast Health en colaboración con Haven Health Clinics

Al rellenar este formulario, usted está declarando que está interesada en obtener información de Panhandle Breast Health sobre una mamografía gratuita, una prueba de Papanicolaou de bajo costo o una vacuna contra el VPH de bajo costo.
Nombre completo*

Primer NombreApellido
Nombre preferido (si corresponde)
Pronombre Preferido
Número de Seguro Social (últimos 4 dígitos)
Fecha de Nacimiento (MM-DD-AAAA)*

MonthDayYear
Etnia:

Negra o afroamericanaHispanaBlanca / caucásicaOtra
Dirección de correo electrónico *
ejemplo@ejemplo.com
Domicilio (Y número de apartamento)*
Ciudad, estado*
Código postal
Número de teléfono preferido*
Número de teléfono alternativo*
Ubicación preferida*

AmarilloPampa
Ingreso mensual antes de impuestos (bruto)*
# de las personas que viven de esto *
¿Tiene seguro?*

SíNoNo estoy seguroMedicare
Consulte con su proveedor de seguros acerca de hacerse mamografías regulares.

Si su seguro se niega a cubrir su mamografía, o no cumple con los criterios establecidos por su seguro, envíenos un correo electrónico a pbhadmin@pbh-ama.org o llame al 806-331-4710 durante el horario comercial regular para discutir sus opciones.
¿Tiene un proveedor de atención sanitaria?

SíNo
Nombre del médico (Los resultados de la evaluación se enviarán aquí)
¿Dónde practica este médico? (Los resultados de la evaluación se enviarán aquí)
¿Necesita transporte hacia y/o desde su examen de mama? (Solo disponible en los límites de la ciudad de Amarillo)

SíNo
¿Tiene algún síntoma o problema con su seno? En caso afirmativo, necesitará la referencia médica de un médico para una mamografía diagnóstica.

SíNo
¿Te has hecho una mamografía?

SíNo
La fecha de su última mamografía. Una estimación está bien.

MonthDayYear
Ubicación de la mamografía
¿Los resultados de la mamografía?

NormalAbnormalOther
¿Le gustaría que enviemos su información a Haven Health Clinic para una prueba de Papanicolaou gratuita o debajo costo?

SíNo
Fecha del último examen de Papanicolaou

SíNono tiene / nunca tuvo un cuello uterino
Fecha del último examen de Papanicolaou

MonthDayYear
Ubicación
¿Ha recibido una vacuna contra el VPH desde el 1 de agosto de 2022? Si puede proporcionar pruebas, es elegible para una tarjeta de regalo de $ 15 por inyección.

SíNoNo estoy seguro
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