PBH Spanish Screening Form

De Panhandle Breast Health en colaboración con Haven Health Clinics

Completar este formulario indica su interés en recibir información sobre mamografías gratuitas y pruebas de Papanicolaou de bajo costo.
Nombre completo*

Primer NombreApellido
Nombre preferido (si corresponde)
Pronombre Preferido
Número de Seguro Social (últimos 4 dígitos)
Fecha de Nacimiento (MM-DD-AAAA)*

MonthDayYear
Dirección de correo electrónico *
ejemplo@ejemplo.com
Domicilio (Y número de apartamento)*
Ciudad, estado*
Código postal
Número de teléfono preferido*
Número de teléfono alternativo*
Ubicación preferida*

BSA/Harrington Breast Center in AmarilloPampa Regional Medical Center in Pampa
Ingreso mensual del hogar antes de impuestos (bruto)*
# de las personas que viven de esto *
¿Tiene seguro?*

SíNoMedicareMedicaid
¿Tiene un proveedor de atención sanitaria?

SíNo
Nombre del médico (Los resultados de la evaluación se enviarán aquí)
¿Dónde practica este médico? (Los resultados de la evaluación se enviarán aquí)
¿Tiene algún síntoma o problema con su seno? En caso afirmativo, necesitará la referencia médica de un médico para una mamografía diagnóstica.

SíNo
¿Te has hecho una mamografía?

SíNo
La fecha de su última mamografía. Una estimación está bien.

MonthDayYear
Ubicación de la mamografía
¿Los resultados de la mamografía?

NormalAbnormalOther
¿Le gustaría que enviemos su información a Haven Health Clinic para una prueba de Papanicolaou gratuita o debajo costo?

SíNo
Fecha del último examen de Papanicolaou

SíNono tiene / nunca tuvo un cuello uterino
Fecha del último examen de Papanicolaou

MonthDayYear
Ubicación
¿Cómo supo de nosotros?

FacebookFamilia/amigosReferido por un médico o profesional de la saludFeria o evento de saludOther
Should be Empty: