RICHIESTA DISPONIBILITA' APPUNTAMENTO VACCINAZIONE HPV
Vaccinazione gratuita per donne dai 18 ai 25 anni (nate tra il 16/04/2005 e il 23/04/1998)
Nominativo
Nome
Cognome
Cellulare
E-mail
example@example.com
Dati anagrafici
Data di nascita (saranno accettate solo quelle comprese tra il 16/04/2005 e il 23/04/1998)
Codice Fiscale
Residenza (saranno accettate donne residenti nella nostra ASST - clicca qui per leggere i paesi: https://www.asst-bgovest.it/491.asp)
Indirizzo
Frazione
Città
Provincia
Codice Postale
Selezione la data prescelta
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