Lampiran 6. Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease (COVID-19)

Nama Fasyankes : Puskesmas Kotagede I

Tempat Tugas : Puskesmas Kotagedel

.... Kasus Probable

.... Kasus Konfirmasi

.... Suspek

.... Kontak Erat

Penyakit jantung Hipertensi Keganasan

Gangguan imunologi Gagal gisjal Kronis Gagal Hati Kronis

Pneumonia (Klinis atau radiologi) ARDS (Acute respiratory Distress Syndrome)

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit Jika Ya, sebutkan

Apakah pasien dirawat di rumah sakit Nama RS terakhir Bila Ya.

Ruang rawat Tindakam perawatam

Jika ada. nama-nama RS sebelumnya

selesai isolasi/Sembuh tanggal:

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dalam 14 hari sebelum sakit. apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri ?

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal?

Dalam 14 hari sebelum sakit, agukah memiliki riwayat tinggal ke area transmisi lokal?

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek/probable COVID-19

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (Lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi dan probable COVID-19

Apakah pasien termusuk cluster ISPA berat (demam dan pneumonia membutuhkan perawatam Rumah Sakit) yang tidak diketahui penyebabaya?

Apakah pasien memiliki hewan peliharaan? Jika Ya sebutkan

Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat melakukan perawatan pada pasien

Masker NIOSH- N95. AN EU STANDARD FFP2

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan erosol?

 

Nama	Umur	Jenis Kelamin	Hub. Dg Kasus	Alamat Rumah	No. Telp/Hp	Aktifitas Kontak

*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (libat pedoman) **) oksigenasi membran ekstrakorporea ***) Disi jika kriteria suspek. konfirmasi dan probabel

. Semua pertanyaan dalam formulir ini hares disi. tidak bolch ada pertanyaan apapun yang kosongtidak terjawab. . Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak?T&k Tahu". pilih salah satu jawaban saja.