Información del Paciente
Su información es CONFIDENCIAL. Los campos marcados con * son requeridos.
Fecha de hoy
-
Month
-
Day
Year
Nombre de paciente
*
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido(s)
Dirección
*
Dirección linea 1
Dirección linea 2
Ciudad
Please Select
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virgin Islands
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Estado
Código postal
Teléfono de casa
Teléfono celular
Correo electrónico del paciente
*
Back
Siguiente
Antecedentes Médicos del Paciente
Médico
No. de teléfono de la consulta
Fecha de su última consulta
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
Por favor seleccione "Si" o "No" para indicar si tiene alguno de los siguientes:
Si
No
1. Se encuentra bajo tratamiento médico?
2. Usa sustancias controladas?
3. Ha estado alguna vez hospitalizado/a por alguna intervención quirúrgica o enfermedad grave durante los últimos 5 años?
4. Toma algún medicamento(s) incluidos los medicamentos sin receta médica?
5. Ha tomado alguna vez Fern-Phen/Redux?
6. Consume tabaco?
7. Ha tomado alguna vez Fosamax, Boniva, Actonel or algun medicamento para el cáncer que contenga bisfosfonatos?
8. Ha tomado Viagra, Revatio, Cialis or Levitra en las últimas 24 horas?
9. Tiene tos o aclaración de la garganta persistente no asociada con una enfermedad conocida (que haya durado más de 3 semanas)?
Si usted respondió "Si" a la pregunta #3 arriba (intervención quirúrgica o enfermedad grave), favor explicar:
Si usted respondió "Si" a la pregunta #4 arriba (toma medicamentos), favor explicar:
Tiene o ha tenido alguno de los siguientes?
Si
No
Hipertensión Arterial
Ataque Cardiaco
Fiebre Reumática
Hinchazón de Tobillos
Desmayo/Ataques
Asma
Presión Arterial Baja
Epilepsia/Convulsiones
Leucemia
Diabetes
Enfermedad Renal
SIDA o Infección de VIH
Problema de Tiroides
Cardiopatía
Marcapasos Cardiaco
Soplo Cardiaco
Angina
Enfisema
Cáncer
Artritis
Implante o Reemplazo de Articulaciones
Hepatitis/Ictericia
Dolor en el Pecho
Quedar Facilmente Sin Aliento
Derrame Cerebral
Fiebre del Heno / Alergias
Tuberculosis
Radioterapia
Glaucoma
Perdida de Peso Reciente
Enfermedad Hepática
Reemplazo de Válvula (corazón)
Problemas Respiratorios
Prolapso de la Válvula Mitral
Anemia
Cansancio Frecuente
Problemas Estomacales / Ulceras
Implante o Reemplazo de Articulaciones
Enfermedades de Transmisión Sexual
Tiene algún otro problema no incluido en la lista anterior?
Es alérgico/a a uno de los siguientes?
Si
No
Anestesia Local (por ejemplo, Novocaina)
Penicilina o cualquier otro antibiótico
Medicamentos con Sulfa
Barbitúricos
Sedantes
Yodo
Aspirina
Algún Metal (por ejemplo, niquel, mercurio, etc.)
Latex / Goma
Es alérgico a algun otro elemento?
(PARA MUJERES SOLAMENTE) Favor responder:
Si
No
Está actualmente embarazada o cree que pueda estarlo?
Está amamantando?
Está tomando anticonceptivos orales?
Cambios médicos:
Medicaciones actuales:
Firma del paciente (o padre/tutor si es menor de edad)
Clear
Enviar
Should be Empty: