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Por favor seleccione "Si" o "No" para indicar si tiene alguno de los siguientes:
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Si
No
1. Se encuentra bajo tratamiento médico?
2. Usa sustancias controladas?
3. Ha estado alguna vez hospitalizado/a por alguna intervención quirúrgica o enfermedad grave durante los últimos 5 años?
4. Toma algún medicamento(s) incluidos los medicamentos sin receta médica?
5. Ha tomado alguna vez Fern-Phen/Redux?
6. Consume tabaco?
7. Ha tomado alguna vez Fosamax, Boniva, Actonel or algun medicamento para el cáncer que contenga bisfosfonatos?
8. Ha tomado Viagra, Revatio, Cialis or Levitra en las últimas 24 horas?
9. Tiene tos o aclaración de la garganta persistente no asociada con una enfermedad conocida (que haya durado más de 3 semanas)?
Si usted respondió "Si" a la pregunta #3 arriba (intervención quirúrgica o enfermedad grave), favor explicar:
Si usted respondió "Si" a la pregunta #4 arriba (toma medicamentos), favor explicar:
Tiene o ha tenido alguno de los siguientes?
Rows
Si
No
Hipertensión Arterial
Ataque Cardiaco
Fiebre Reumática
Hinchazón de Tobillos
Desmayo/Ataques
Asma
Presión Arterial Baja
Epilepsia/Convulsiones
Leucemia
Diabetes
Enfermedad Renal
SIDA o Infección de VIH
Problema de Tiroides
Cardiopatía
Marcapasos Cardiaco
Soplo Cardiaco
Angina
Enfisema
Cáncer
Artritis
Implante o Reemplazo de Articulaciones
Hepatitis/Ictericia
Dolor en el Pecho
Quedar Facilmente Sin Aliento
Derrame Cerebral
Fiebre del Heno / Alergias
Tuberculosis
Radioterapia
Glaucoma
Perdida de Peso Reciente
Enfermedad Hepática
Reemplazo de Válvula (corazón)
Problemas Respiratorios
Prolapso de la Válvula Mitral
Anemia
Cansancio Frecuente
Problemas Estomacales / Ulceras
Implante o Reemplazo de Articulaciones
Enfermedades de Transmisión Sexual
Tiene algún otro problema no incluido en la lista anterior?
Es alérgico/a a uno de los siguientes?
Rows
Si
No
Anestesia Local (por ejemplo, Novocaina)
Penicilina o cualquier otro antibiótico
Medicamentos con Sulfa
Barbitúricos
Sedantes
Yodo
Aspirina
Algún Metal (por ejemplo, niquel, mercurio, etc.)
Latex / Goma
Es alérgico a algun otro elemento?
(PARA MUJERES SOLAMENTE) Favor responder:
Rows
Si
No
Está actualmente embarazada o cree que pueda estarlo?
Está amamantando?
Está tomando anticonceptivos orales?
Cambios médicos:
Medicaciones actuales:
Firma del paciente (o padre/tutor si es menor de edad)
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