FICHA DE FARMACOVIGILANCIA
NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS
1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Apellidos y Nombres completos de Paciente
*
Nombres
Apellidos
Sexo
*
Masculino
Femenino
Otro
Provincia
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Seleccione
Azuay
Bolivar
Cañar
Carchi
Chimborazo
Cotopaxi
El Oro
Esmeraldas
Galápagos
Guayas
Imbabura
Loja
Los Ríos
Manabí
Morona Santiago
Napo
Orellana
Pastaza
Pichincha
Santa Elena
Santo Domingo
Sucumbíos
Tungurahua
Zamora Chinchipe
Ciudad
*
Edad
*
Peso en Kg
*
Talla en m
*
2. INFORMACIÓN SOBRE LA REACCIÓN ADVERSA
Fecha inicio "RAM" (Reacción adversa medicamentosa)
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Mes
-
Día
Año
Fecha
Fecha fin "RAM" (Reacción adversa medicamentosa)
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Descripción de la RAM (Reacción adversa medicamentosa)
Describa los síntomas que presenta después de consumir nuestro producto
Historia clínica relevante del Paciente
Menciona si tiene enfermedades Pre-existentes. ejemplo: Diabetes
3. IMFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO
Nombre Comercial
*
Seleccione
ENCIDENT PROFESSIONAL Advanced enj. bucal
ENCIDENT PROFESSIONAL Clorhexidina 2% Sol. Tópica
Nombre Genérico
*
4. DESENLACE
Permanencia de la RAM (Reacción adversa medicamentosa)
¿RAM (Reacción adversa medicamentosa) desapareció al suspender el medicamento?
SI
NO
¿RAM (Reacción adversa medicamentosa) desapareció al reducir la dosis del medicamento?
SI
NO
¿RAM (Reacción adversa medicamentosa) reapareció al administrar de nuevo el medicamento?
SI
NO
Desenlace
Mortal
Recuperado / Resuelto
Recuperado sin secuelas
En recuperación
No recuperado
Desconoce
Malformación
Requirió o prolongó Hospitalización
5. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR
Persona que notifica a pesar que no sea el paciente
Nombres completos
Nombres
Apellidos
Correo
Profesión
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Lugar de Trabajo
Teléfono - Celular
Favor ingrese un número de teléfono válido.
6. SOLO PARA USO DE LA DIRECCIÓN MÉDICA DE BLENASTOR C.A (No llenar los siguientes campos)
Imputabilidad
Gravedad
Origen de la notificación
Órgano Afectado
Código ATC
Email
ejemplo@ejemplo.com
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