【2匹以上の加入】安心ねこ生活猫生助け合い制度 申込書
2匹以上のお申込みとなります。また万が一のときのための制度です。即日引き取り希望の方は即日引き取り希望のフォームからお申込みください。
契約者お名前
*
氏
名
契約者お名前ふりがな
*
契約者生年月日
1950年10月30日
契約者お電話番号
*
-(ハイフン)は入れても入れなくても可。
契約者メールアドレス：
*
フリーメールアドレス（yahooやgoogle,msnなどもokです）
ご住所（猫と一緒に住んでいる住所をご記入ください）
*
郵便番号、都道府県からのご記入をお願いします。建物名、部屋番号の記載も漏れなくお願いします。
猫生たすけあい制度、ご寄付の支払い方法をお選びください。（月々1匹あたり480円）。口座振替の場合は、手続きが完了するまでの最初の3ヶ月分は銀行振込をお願いしております。
*
クレジットカード
口座振替
対象の猫はネコリパブリックの卒業猫ですか？
*
全頭ネコリパブリックの卒業猫です
全頭ネコリパブリックの卒業猫ではない
一部卒業猫です
一部卒業猫の場合、卒業猫は何匹ですか？
例：2匹
ネコリパブリック卒業猫の場合、店舗の選択をお願いします
選択してください
岐阜店
飛騨店
お茶の水店
ネコリパハウス 高円寺
池袋店
谷中店
CAT PLAZA西葛西
大阪心斎橋店
広島店
熊取町店
ネコリパハウス泉佐野
千葉店
お支払い方法をお選びください。※卒業猫でない場合は、1匹につき入会金25,000円が発生いたします。
*
クレジットカード
銀行振込
卒業猫の場合はその猫の名前と店舗名、ネコリパ時代の名前をご記入ください。
例：1匹目たま、お茶の水店卒業、（旧名）くろ
緊急連絡先 氏名
ネコリパ卒業猫ではない一般猫の飼い主様への質問です。何を見て猫生たすけあい制度を知りましたか？
HP、新聞、友人から聞いた等
緊急連絡先 続柄 住所 電話番号
※例：猫生花子（娘）岐阜県岐阜市正木１９８２−４ 090-0000-0000
緊急連絡先のメールアドレスがあれば記入ください。
受け入れの時、スタッフがお迎えにお伺いする際の交通費、人件費のご負担をお願いしています。契約時のお迎えの見積り金額を、【車代寄付袋】に入れ、お渡しする猫ヘルプ手帳に必ず挟んで保管して置くことを約束する。
*
はい
猫ヘルプ手帳を保管する場所を詳しくご記入ください。
例：自宅1階の、リビングの食器棚の引き出し。左から2番目
1匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
1匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
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２匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
２匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
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３匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
３匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
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４匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
４匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
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５匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
５匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
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６匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
６匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
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７匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
７匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
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８匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
８匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
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９匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
９匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
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１０匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
１０匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
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飼い猫のかかりつけ病院名を記入してください
かかりつけ病院の電話番号を記入してください。
飼い猫は全頭不妊手術済みである。
*
はい。全頭不妊手術済みである。
一部不妊手術をしていない猫がいる。
不妊手術が済んでいないが、手術を控えている。（病院へ予約済み）
不妊手術が済んでいないが、猫の健康上、手術できない。（獣医師診断済み）
全頭不妊手術が済んでいない。
ワクチンを定期的に打っていますか？
*
はい
いいえ
はい、とお答えの方は最新のワクチン証明書の写真をアップロードしてください。複数匹の場合はそれぞれの猫の1番最近接種したものをアップロードしてください。
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ペット保険に加入していますか
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はい
いいえ
ペット保険の会社名をお応えください
上記記入事項に間違いがないことを誓約します。
*
はい
いいえ
紹介コードをお持ちの方はご記入ください
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