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  • Bienvenido a Gomez Family Dentistry

    Nos complace darle la bienvenida a nuestra práctica. Tómese unos minutos para completar este formulario de la forma más completa posible. Si tiene preguntas, estaremos encantados de ayudarle. Esperamos trabajar con usted para mantener su salud dental.

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  • Información del Paciente
  • Contacto de emergencia
  • Seguro Primario
  • Seguros Adicionales
  • Historial Dental
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  • Marque Y para Sí y N para no si ha tenido o no lo siguiente:
  • Historial Médico
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  • Solo mujeres
  • Marque Y para Sí y N para no si ha tenido o no lo siguiente:
  • Autorización
  • He revisado la información de este cuestionario y, según mi leal saber y entender, es precisa y correcta. Entiendo que esta información será utilizada por el dentista para ayudar a determinar el tratamiento dental apropiado y útil. Si hay algún cambio en el estado médico, le informaré al dentista.

    Autorizo a mi compañía de seguros a pagar al dentista o al grupo dental todos los beneficios del seguro que de otro modo se me pagarían por los servicios prestados. Autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones de seguros.

    Autorizo al dentista a divulgar toda la información necesaria para garantizar el pago de los beneficios. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos no pagados por el seguro y que el pago total (porción del paciente) vence en el momento del tratamiento.

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  • AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA

    ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO
    USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
    POR FAVOR REVISELO CUIDADOSAMENTE.
    LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN MÉDICA ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.

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  • Este Aviso de prácticas de privacidad describe cómo podemos usar y divulgar su información de salud protegida (PHI) para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago u atención médica (TPO) y para otros fines permitidos o exigidos por la ley. También describe sus derechos para acceder y controlar su información de salud protegida. La “información de salud protegida” es información sobre usted, incluida la información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura y los servicios de atención médica relacionados.

  • Usos y divulgaciones de la información de salud protegida
  • Su información de salud protegida puede ser utilizada y divulgada por su dentista, el personal de nuestro consultorio y otras personas fuera de nuestro consultorio que estén involucradas en su atención y tratamiento con el fin de brindarle servicios de atención médica, para pagar sus facturas dentales/de atención médica, para apoyar el funcionamiento de la práctica del dentista, y cualquier otro uso requerido por la ley.

    Tratamiento: Usaremos y divulgaremos su información de salud protegida para brindar, coordinar o administrar su atención médica/dental y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o administración de su atención médica/dental con un tercero. Por ejemplo, divulgaríamos nuestra información de salud protegida, según sea necesario, a una agencia de salud en el hogar que le brinde atención. Por ejemplo, su información de salud protegida puede ser proporcionada a un dentista/médico a quien usted haya sido referido para asegurar que el dentista/médico tenga la información necesaria para diagnosticarlo o tratarlo.

    Pago: Su información de salud protegida se utilizará, según sea necesario, para obtener el pago de sus servicios dentales/de atención médica. Por ejemplo, obtener la aprobación para un tratamiento dental puede requerir que su información de salud protegida relevante se divulgue al plan de salud/dental para obtener la aprobación del tratamiento dental.

    Operaciones de atención médica: Podemos usar o divulgar, según sea necesario, su información de salud protegida para apoyar las actividades comerciales de la práctica de su dentista. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a, actividades de evaluación de calidad, actividades de revisión de empleados, capacitación de estudiantes de odontología/asistentes dentales, otorgamiento de licencias y realización o organización de otras actividades comerciales. Por ejemplo, podemos divulgar su información de salud protegida a estudiantes de la escuela de asistente dental/dentista que atienden pacientes en nuestra oficina. Además, podemos usar una hoja de registro en el mostrador de registro donde se le pedirá que firme su nombre e indique su dentista. También podemos llamarlo por su nombre en la sala de espera cuando su dentista esté listo para verlo. Podemos usar o divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, para comunicarnos con usted y recordarle su cita.

    Podemos usar o divulgar su información médica protegida en las siguientes situaciones sin su autorización. Estas situaciones incluyen: según lo requiera la ley, problemas de salud pública según lo exija la ley, enfermedades transmisibles, supervisión de la salud, abuso o negligencia, requisitos de la Administración de Alimentos y Medicamentos, procedimientos legales, cumplimiento de la ley, médicos forenses, directores de funerarias y donación de órganos, investigación, Actividad Criminal, Actividad Militar y Seguridad Nacional, Compensación de Trabajadores, Reclusos, Usos Requeridos y Divulgaciones. De acuerdo con la ley, debemos hacer divulgaciones a usted y cuando lo exija el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Sección 164.500.

    Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos se realizarán solo con su consentimiento, autorización u oportunidad de objetar, a menos que lo exija la ley.

    Puede revocar esta autorización, en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que su dentista o el consultorio del dentista hayan tomado una medida basada en el uso o la divulgación indicados en la autorización.

  • Tus Derechos
    Lo siguiente es una declaración de sus derechos con respecto a su información de salud protegida.
  • Tiene derecho a inspeccionar y copiar su información médica protegida. Sin embargo, según la ley federal, no puede inspeccionar ni copiar los siguientes registros; notas de psicoterapia; información recopilada con anticipación razonable o uso en una acción o procedimiento civil, penal o administrativo, e información de salud protegida que está sujeta a la ley que prohíbe el acceso a información de salud protegida.

    Tiene derecho a solicitar una restricción de su información médica protegida. Esto significa que puede solicitarnos que no usemos ni divulguemos ninguna parte de su información médica protegida con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También puede solicitar que cualquier parte de su información médica protegida no se divulgue a familiares o amigos que puedan estar involucrados en su atención o para fines de notificación, como se describe en este Aviso de prácticas de privacidad. Su solicitud debe indicar la restricción específica solicitada y a quién desea que se aplique la restricción.

    Su dentista no está obligado a aceptar una restricción que usted pueda solicitar. Si el dentista cree que lo mejor para usted es permitir el uso y la divulgación de su información médica protegida, su información médica protegida no será restringida. Entonces tiene derecho a utilizar otro profesional sanitario.

    Tiene derecho a solicitar recibir nuestras comunicaciones confidenciales por medios alternativos o en una ubicación alternativa. Tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso de nuestra parte, previa solicitud, incluso si ha aceptado aceptar este aviso de forma alternativa, es decir, electrónicamente.

    Es posible que tenga derecho a que su dentista modifique su información médica protegida. Si rechazamos su solicitud de enmienda, tiene derecho a presentarnos una declaración de desacuerdo y podemos preparar una refutación a su declaración y le proporcionaremos una copia de dicha refutación.

    Tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones que hayamos hecho, si las hubiere, de su información médica protegida.

    Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso y le informaremos por correo de cualquier cambio. Entonces tiene derecho a oponerse o retirarse según lo dispuesto en este aviso.

  • Quejas
  • Puede presentar una queja ante nosotros o ante el secretario de Salud y Servicios Humanos si cree que hemos violado sus derechos de privacidad. Puede presentar una queja con nosotros notificando a nuestro contacto de privacidad de su cumplimiento. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

    Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y proporcionar a las personas este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud protegida. Si tiene alguna objeción a este formulario, solicite hablar con nuestro Oficial de cumplimiento de HIPAA en persona o por teléfono a nuestro Número de teléfono principal (850-435-3111).

    La firma a continuación es solo un reconocimiento de que ha recibido este Aviso de nuestras prácticas de privacidad:
     

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