Name
*
Name, ggf. Geburtsname
Vorname
Geburtstag
*
.
Tag
.
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Adresse
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Email Adresse
beispiel@beispiel.de
ggf. gesetzlicher Betreuer*in, Telefonnummer
Heimname (falls Heimpatient)
Wohnbereich / Station und Zimmernummer
bisheriger Hausarzt / Kinderarzt
Pflegegrad
Schwerbehindertenausweis (mit Merkzeichen)
Haben Sie eine Befreiungskarte? (bitte vorzeigen)
Gewicht in kg
*
Größe in cm
*
Letzter Krankenhausaufenthalt:
.
Tag
.
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Zur Zeit eingenommene Medikamente
Medikamentenunverträglichkeiten / Allergien
Rauchen
Nein
Täglich
Gelengentlich
Wieviel
Seit wann
Alkoholkonsum
Nein
Täglich
Gelengentlich
Wieviel
Seit wann
Drogen
Nein
Täglich
Gelengentlich
Wieviel
Seit wann
Eigene Krankheitsvorgeschichte
Rows
Ja
Nein
Erläuterung
Asthma, Lungenerkrankungen
Hautkrankheiten
Augenkrankheiten, Sehschwäche, Sehhilfe
Ohrenkrankheiten, Schwerhörigkeit
Magen-Darm-Krankheiten
Blasen-Nieren-Krankheiten
Wirbelsäulen-Krankheiten
Andere Knochen-Gelenk-Krankheiten
Zuckerkrankheit
Bluthochdruck
Herz-Kreislauf-Krankheiten
Infektionskrankheiten (z. B. TBC, Hepatitis etc.)
Anfallsleiden
Krebserkrankungen
Andere Krankheiten
Angeborene Krankheiten
Operationen
Bluttransfusionen
Unfälle
Impfstatus
Rows
Ja
Nein
Impfpass vorhanden
Beschwerden
Rows
Ja
Nein
Erläuterung
Husten / Auswurf
Atemnot
Kreislauf
Schwindel
Ohnmacht
Kopfschmerzen
Herzbeschwerden
Übelkeit, Erbrechen
Beschwerden beim Wasserlassen
Beschwerden beim Stuhlgang
Schlafstörungen
Allergische Reaktionen
Hautausschläge
Bei Frauen: Zyklusstörungen
Anmerkungen der Patientin/des Patienten:
Familiengeschichte - Bei Eltern, Großeltern, Geschwistern sind folgendeErkrankungen bekannt:
Rows
Ja
Nein
Erläuterung
Allergien
Asthma, Lungenerkrankungen
Hautkrankheiten
Zuckerkrankheit
Bluthochdruck
Herz-Kreislauf-Krankheiten
Infektionskrankheiten (z. B. TBC, Hepatitits etc.)
Anfallsleiden
Krebserkrankungen
Andere Krankheiten
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Änderungen meines Gesundheitszustandes werde ich stets mitteilen.
*
Bestätigen
Ich stimme der Datenschutzerklärung zu
*
Zustimmen
Absenden
Should be Empty: