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Familienanamnese / Familienerkrankungen

Impfpass vorhanden

Organspendeausweis vorhanden

Auslandsaufenthalt

Patientenverfügung vorhanden?

Rauchen Sie?

Wenn ja, wie viel?

Trinken Sie Alkohol?

Wenn ja, wie viel?

Pflegestufe

Pflegegrad

Schwerbehindertenausweis (mit Merkzeichen)

Zusatzleistungen:
Bei Interesse bieten wir weitere Untersucheungen an, um Sie umfänglicher in Ihrer Gesundheit unterstützen zu können. Diese Untersuchungen sind kein Bestandteil der Gesundheitsvorsorge und daher eine Selbstzahlerleistung

Herz / Kreislauf

Innere Organe / Stoffwechsel

** Blutbild, Leber (GOT,GGT), Niere (Kreatinin), Schilddrüse (TSH)

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Änderungen meines Gesundheitszustandes werde ich stets mitteilen.