Service

Name*

VornameName, ggf. Geburtsname

Geburtstag*

Datum

Beruf*

Aktuelle Beschwerden*

Vorerkrankungen*

Medikation*

Gewicht in kg*

Größe in cm*

Familienanamnese / Familienerkrankungen*

Impfpass vorhanden*

JaNein

Organspendeausweis vorhanden*

JaNein

Auslandsaufenthalt*

JaNein

Patientenverfügung vorhanden?*

JaNein

Rauchen Sie?*

JaNein

Wenn ja, wie viel?

Trinken Sie Alkohol?*

JaNein

Wenn ja, wie viel?

Pflegestufe*

JaNein

Pflegegrad

Schwerbehindertenausweis (mit Merkzeichen)

Zusatzleistungen:
Bei Interesse bieten wir weitere Untersucheungen an, um Sie umfänglicher in Ihrer Gesundheit unterstützen zu können. Diese Untersuchungen sind kein Bestandteil der Gesundheitsvorsorge und daher eine Selbstzahlerleistung

Herz / Kreislauf

Ruhe-EKG / 25 EuroBelastungs-EKG / 40 EuroLangzeit-EKG / 40 EuroLangzeit-Blutdruck / 20 Euro

Innere Organe / Stoffwechsel

Ultraschall Bauchorgane / 40 EuroUltraschall Schilddrüse / 25 EuroLungenfunktion / 30 EuroErweiterte Blutentnahme / 25 Euro**

** Blutbild, Leber (GOT,GGT), Niere (Kreatinin), Schilddrüse (TSH)

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Änderungen meines Gesundheitszustandes werde ich stets mitteilen.*

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