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  • Gomez Family Dentistry – Formulario de Actualización de Historial Medico

    Nos complace darle la bienvenida de nuevo a nuestra práctica. Tómese unos minutos para completar este formulario. Si tiene algunas preguntas, estaremos encantados de ayudarle. Esperamos trabajar con usted para mantener su salud dental.

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  • Información del Paciente
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  • Format: (000) 000-0000.
  • Contacto de emergencia
  • Format: (000) 000-0000.
  • Historial Médico
  • Format: (000) 000-0000.
  • Fecha de Ultima Consulta
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  • ¿Alguna vez ha tenido enfermedades graves u operaciones?*
  • ¿Está actualmente bajo atención médica?*
  • Solo mujeres
  • ¿Estás embarazada?*
  • ¿Lactando?*
  • ¿Toma pastillas anticonceptivas?*
  • Marque Y para Sí y N para no si ha tenido o no lo siguiente:
  • AIDS/HIV Positive*
  • Anafilaxia*
  • Anemia*
  • Artritis*
  • Válvulas Cardiacas Artificiales*
  • Articulaciones Artificiales,*
  • Asma*
  • Problemas de Espalda*
  • Enfermedad de la Sangre*
  • Cáncer,*
  • Problemas Circulatorias*
  • Tratamientos con Cortisona*
  • Tos Persistente*
  • Tos con Sangre*
  • Diabetes*
  • Epilepsia*
  • Desmayo*
  • Alergia Alimenticias*
  • Glaucoma*
  • Dolor de Cabeza*
  • Soplo Cardiaco*
  • Problemas Cardiacas*
  • Herpes*
  • Hepatitis*
  • Hipertensión*
  • Dolor Mandibular*
  • Dependencia Química*
  • Quimioterapia*
  • Enfermedad Renal*
  • Enfermedad Hepática*
  • Alergia al látex*
  • Prolapso de la Válvula Mitral*
  • Problemas Nervosos*
  • Osteoporosis*
  • Marcapaso/ cirugía Cardiaca*
  • Atención psiquiátrica*
  • Tratamiento de radiación*
  • Enfermedad respiratoria*
  • Fiebre reumática*
  • Escarlatina*
  • Herpes Zoster*
  • Dificultad para respirar*
  • Erupción cutánea*
  • Espina bífida*
  • Infarto Cerebral*
  • implante quirúrgico*
  • Hinchazón de pies y tobillos*
  • Enfermedad Tiroidea*
  • Uso de tabaco*
  • Tuberculosis*
  • Ulcera/Colitis*
  • Enfermedad venérea*
  • Otro*
  • Autorización

  • He revisado la información de este cuestionario y, según mi leal saber y entender, es precisa y correcta. Entiendo que esta información será utilizada por el dentista para ayudar a determinar el tratamiento dental apropiado y útil. Si hay algún cambio en el estado médico, le informaré al dentista.

    Autorizo a mi compañía de seguros a pagar al dentista o al grupo dental todos los beneficios del seguro que de otro modo se me pagarían por los servicios prestados. Autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones de seguros.

    Autorizo al dentista a divulgar toda la información necesaria para garantizar el pago de los beneficios. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos no pagados por el seguro y que el pago total (porción del paciente) vence en el momento del tratamiento.

  • Fecha*
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