Gomez Family Dentistry – Formulario de Actualización de Historial Medico

Nos complace darle la bienvenida de nuevo a nuestra práctica. Tómese unos minutos para completar este formulario. Si tiene algunas preguntas, estaremos encantados de ayudarle. Esperamos trabajar con usted para mantener su salud dental.

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He revisado la información de este cuestionario y, según mi leal saber y entender, es precisa y correcta. Entiendo que esta información será utilizada por el dentista para ayudar a determinar el tratamiento dental apropiado y útil. Si hay algún cambio en el estado médico, le informaré al dentista.

Autorizo a mi compañía de seguros a pagar al dentista o al grupo dental todos los beneficios del seguro que de otro modo se me pagarían por los servicios prestados. Autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones de seguros.

Autorizo al dentista a divulgar toda la información necesaria para garantizar el pago de los beneficios. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos no pagados por el seguro y que el pago total (porción del paciente) vence en el momento del tratamiento.