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EMPOWERink Application form EMPOWERink Formulaire de demande

In order to ensure that your application is reviewed, please make sure to complete all the information requested. Forms that are not completed will not be considered. Pour que votre demande soit revisé, compléter toutes les informations demandées. Les formulaires non complétés ne seront pas pris en considération.

Please indicate which locations you are interested in / Veuillez indiquer le lieu qui vous intéresse. *

Rows	1st choice1iere choix	second choice2ieme choix	3rd choice3ieme choix	4th choice4ieme choix
Montreal area (Rosemere) May 17
Toronto - June 27
Quebec City - October 11
Montreal - October 16

Name / Nom*

First Name / PrenomLast Name - Nom de famille
Email*
example@example.com
Phone Number / Numero de telephone*
Format: (000) 000-0000.
Address*

Street Address

Street Address Line 2

City / VilleState / Province

Postal / Zip Code
What is your t-shirt size? / Quelle est la taille de votre t-shirt ?*
Emergency contact name / Nom de la personne à contacter en cas d'urgence*

First NameLast Name
Emergency contact phone number / Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Emergency contact email / Courriel de la personne à contacter en cas d'urgence*
example@example.com
Qualification questions / Questions de qualification
I have had a mastectomy (single or bilateral), due to a breast cancer diagnosis or a hereditary cancer mutation and am seeking a decorative tattoo over the area of reconstruction or no reconstruction, on my chest (no nipple/areola tattoos or port scars for this program) / J'ai subi une mastectomie (simple ou bilatérale) à la suite d'un diagnostic de cancer du sein ou d'une mutation cancéreuse héréditaire et je souhaite obtenir un tatouage décoratif sur la zone de reconstruction ou sans reconstruction, sur ma poitrine (pas de tatouage du mamelon/de l'aréole ni de cicatrices de portage pour ce programme).*

I agree / Je suis d'accord
I am at least one year out from my last surgery, and have no pending surgeries. (Please note that some scars can take longer to heal, and it will be up to the artist to determine whether they can achieve a good outcome, or whether it would be better to wait) / Je suis au moins un an après ma dernière opération et je n'ai pas d'opération en cours. (Veuillez noter que certaines cicatrices peuvent prendre plus de temps à guérir et qu'il appartient à l'artiste de déterminer s'il peut obtenir un bon résultat ou s'il est préférable d'attendre).*

I agree / Je suis d'accord
I agree / Je suis d'accord
I agree / Je suis d'accord
I understand that I will see my draft tattoo design a few days before the day of the event and the opportunity for adjustments will be available at that time and the day of the tattoo. There must be a phone/video or in person consultation first with your artist to discuss your design ideas. / Je comprends que je verrai mon projet de tatouage quelques jours avant le jour de l'événement et que j'aurai la possibilité de faire des ajustements à ce moment-là et le jour du tatouage. Une consultation téléphonique/vidéo ou en personne doit d'abord avoir lieu avec votre artiste pour discuter de vos idées de conception.*

I agree / Je suis d'accord
I agree / Je suis d'accord
I agree / Je suis d'accordI disagree / Je ne suis pas d'accord
You and Your Tattoo Ideas If you do not include photos of your chest showing your scars without clothing, you will not be considered. We need them for the artists prior to matching recipients. / Vous et vos idées de tatouage Si vous ne joignez pas de photos de votre poitrine montrant vos cicatrices sans vêtements, votre candidature ne sera pas prise en considération. Nous avons besoin de ces photos pour les artistes avant de procéder au jumelage des bénéficiaires.
Tell us about yourself and what this tattoo will mean to you? / Parlez-nous de vous et de ce que ce tatouage signifie pour vous ?*
Tell us about your tattoo design ideas. / Parlez-nous de vos idées de tatouage.*
Please provide 5 examples of tattoo design ideas that you like / Veuillez fournir 5 exemples d'idées de tatouage qui vous aiment*

Cancelof
Please provide photos of your chest. (These photos will only be shared with the artists in order to help match the recipients with the artists)- Full front photo - neck to waist- For single side coverage, a close upphoto of that side- For both sides covered, a close up photo of both sides. / Veuillez fournir des photos de votre poitrine (ces photos ne seront communiquées qu'aux artistes afin de faciliter la mise en relation des bénéficiaires avec les artistes) - Photo de face complète - du cou à la taille - Pour une couverture d'un seul côté, une photo en gros plan de ce côté - Pour les deux côtés couverts, une photo en gros plan des deux côtés.*

Cancelof
Please provide a photo of yourself. / Veuillez fournir une photo de vous.*

Cancelof
Sharing your photos allows others to see that there are many options post mastectomy. It also allows us the thank the artists for their generous gift. We want everyone to see that you can define beauty on your terms. I give permission to share my photos and videos. / Le partage de vos photos permet aux autres de voir qu'il existe de nombreuses options après une mastectomie. Cela nous permet également de remercier les artistes pour leur généreux don. J'autorise le partage de mes photos et vidéos.*

yes / ouino / non
yes / ouino / non
Is there anything else you'd like to tell us before you click “Send”? / Y a-t-il autre chose que vous aimeriez nous dire avant de cliquer sur « Envoyer » ?
Please note that requests are not processed on a first-come, first-served basis. We do our best to find the perfect artist for our beneficiaries. If you're not chosen, don't be discouraged. Alternative dates will be offered. Please complete the application form in full. If we don't have all the information, we won't consider it, because we need everything to find the right artist for you!

We wish you the best of luck.

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Veuillez noter que les demandes ne sont pas traitées selon le principe du premier arrivé, premier servi. Nous faisons de notre mieux pour trouver l'artiste idéal pour nos bénéficiaires. Si vous n'êtes pas choisi, ne vous découragez pas. D'autres dates vous seront proposées. Veuillez remplir le formulaire de candidature dans son intégralité. Si nous n'avons pas toutes les informations, nous ne les prendrons pas en considération, car nous avons besoin de tout pour trouver l'artiste qui vous convient !

Nous vous souhaitons bonne chance.
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Qualification questions / Questions de qualification