EMPOWERink application May 18, 2025

EMPOWERink Application form EMPOWERink Formulaire de demande

In order to ensure that your application is reviewed, please make sure to complete all the information requested. Forms that are not completed will not be considered. Pour que votre demande soit examinée, veillez à compléter toutes les informations demandées. Les formulaires non complétés ne seront pas pris en considération.
Name / Nom*

First Name / PrenomLast Name - Nom de famille
Email*
example@example.com
Phone Number / Numero de telephone*
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Street Address Line 2

City / VilleState / Province

Postal / Zip Code
What is your t-shirt size? / Quelle est la taille de votre t-shirt ?*
Emergency contact name / Nom de la personne à contacter en cas d'urgence*

First NameLast Name
Emergency contact phone number / Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence*
Please enter a valid phone number.
Emergency contact email / Courriel de la personne à contacter en cas d'urgence*
example@example.com
Qualification questions / Questions de qualification
I have had a mastectomy (single or bilateral), due to a breast cancer diagnosis or a hereditary cancer mutation and am seeking a decorative tattoo over the area of reconstruction or no reconstruction, on my chest (no nipple/areola tattoos or port scars for this program) / J'ai subi une mastectomie (simple ou bilatérale) à la suite d'un diagnostic de cancer du sein ou d'une mutation cancéreuse héréditaire et je souhaite obtenir un tatouage décoratif sur la zone de reconstruction ou sans reconstruction, sur ma poitrine (pas de tatouage du mamelon/de l'aréole ni de cicatrices de portage pour ce programme).*

I agree / Je suis d'accord
I am at least one year out from my last surgery, and have no pending surgeries. (Please note that some scars can take longer to heal, and it will be up to the artist to determine whether they can achieve a good outcome, or whether it would be better to wait) / Je suis au moins un an après ma dernière opération et je n'ai pas d'opération en cours. (Veuillez noter que certaines cicatrices peuvent prendre plus de temps à guérir et qu'il appartient à l'artiste de déterminer s'il peut obtenir un bon résultat ou s'il est préférable d'attendre).*

I agree / Je suis d'accord
I do not have any existing decorative tattoos on my chest area (between the base of the neck and the bra line). Areola and/or nipple tattoos are ok. / Je n'ai pas de tatouages décoratifs sur la poitrine (entre la base du cou et la ligne du soutien-gorge). Les tatouages sur les aréoles et/ou les mamelons sont acceptables.*

I agree / Je suis d'accord
I agree that I will receive a tattoo that will be completed in aprox 4-7 hours. / J'accepte de recevoir un tatouage qui sera réalisé en 4 à 7 heures environ.*

I agree / Je suis d'accord
I understand that I will see my draft tattoo design a few days before the day of the event and the opportunity for adjustments will be available at that time and the day of the tattoo. There must be a phone/video or in person consultation first with your artist to discuss your design ideas. / Je comprends que je verrai mon projet de tatouage quelques jours avant le jour de l'événement et que j'aurai la possibilité de faire des ajustements à ce moment-là et le jour du tatouage. Une consultation téléphonique/vidéo ou en personne doit d'abord avoir lieu avec votre artiste pour discuter de vos idées de conception.*

I agree / Je suis d'accord
I am able to fully commit to the date and location I am applying for. / Je suis en mesure de m'engager pleinement à la date et à l'endroit où je pose ma candidature.*

I agree / Je suis d'accord
I agree that images of my tattoo from the event may be used by EMPOWERink for marketing purposes. / J'accepte que les images de mon tatouage lors de l'événement soient utilisées par EMPOWERink à des fins de marketing.*

I agree / Je suis d'accordI disagree / Je ne suis pas d'accordWill decide on day of event / La décision sera prise le jour de l'événement
You and Your Tattoo Ideas If you do not include photos of your chest showing your scars without clothing, you will not be considered. We need them for the artists prior to matching recipients. / Vous et vos idées de tatouage Si vous ne joignez pas de photos de votre poitrine montrant vos cicatrices sans vêtements, votre candidature ne sera pas prise en considération. Nous avons besoin de ces photos pour les artistes avant de procéder au jumelage des bénéficiaires.
Tell us about yourself and what this tattoo will mean to you? / Parlez-nous de vous et de ce que ce tatouage signifie pour vous ?*
Tell us about your tattoo design ideas. / Parlez-nous de vos idées de tatouage.*
Please provide 5 examples of tattoo design ideas that you like / Veuillez fournir 5 exemples d'idées de tatouage qui vous aiment*

Cancelof
Please provide photos of your chest. (These photos will only be shared with the artists in order to help match the recipients with the artists)- Full front photo - neck to waist- For single side coverage, a close upphoto of that side- For both sides covered, a close up photo of both sides. / Veuillez fournir des photos de votre poitrine (ces photos ne seront communiquées qu'aux artistes afin de faciliter la mise en relation des bénéficiaires avec les artistes) - Photo de face complète - du cou à la taille - Pour une couverture d'un seul côté, une photo en gros plan de ce côté - Pour les deux côtés couverts, une photo en gros plan des deux côtés.*

Cancelof
Please provide a photo of yourself that we will use on social networks. / Veuillez fournir une photo de vous que nous utiliserons sur les réseaux sociaux.*

Cancelof
Is there anything else you'd like to tell us before you click “Send”? / Y a-t-il autre chose que vous aimeriez nous dire avant de cliquer sur « Envoyer » ?
Please note that requests are not processed on a first-come, first-served basis. We do our best to find the perfect artist for our beneficiaries. If you're not chosen, don't be discouraged. Alternative dates will be offered. Please complete the application form in full. If we don't have all the information, we won't consider it, because we need everything to find the right artist for you!

We wish you the best of luck.

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Veuillez noter que les demandes ne sont pas traitées selon le principe du premier arrivé, premier servi. Nous faisons de notre mieux pour trouver l'artiste idéal pour nos bénéficiaires. Si vous n'êtes pas choisi, ne vous découragez pas. D'autres dates vous seront proposées. Veuillez remplir le formulaire de candidature dans son intégralité. Si nous n'avons pas toutes les informations, nous ne les prendrons pas en considération, car nous avons besoin de tout pour trouver l'artiste qui vous convient !

Nous vous souhaitons bonne chance.
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