Registrácia do nutričného programu Chuť žiť

Registrácia do nutričného programu Chuť žiť

Vyplnením tohto formulára vás zaradíme do poradovníka a hneď, ako sa uvoľní miesto vás budeme kontaktovať. Ak registrujete svoje dieťa, prosím, uvádzajte e-mail a telefónne číslo na zákonného zástupcu. Formulár vyplňte, prosím, s diakritikou a len v prípade, že máte vážny záujem. V prípade akýchkoľvek otázok nás kontaktujte na programy@chutzit.sk
Formulár vypĺňam*

za sebaza svoje dieťaza svojho partnera/partnerkuIné
Vek osoby, ktorá potrebuje pomoc*

menej ako 18 rokovviac ako 18 rokov
Meno a priezvisko osoby, ktorá potrebuje pomoc:*
Prosím, píšte s diakritikou
Meno a priezvisko zákonného zástupcu*
Prosím, píšte s diakritikou
Email*
Pre správnosť údajov si email 2-krát prečítaj :-)
Číslo, na ktorom Vás zastihneme*
+421 9XX XXX XXX
E-mailová adresa zákonného zástupcu*
Pre správnosť údajov si email 2-krát prečítaj :-)
Telefónne číslo na zákonného zástupcu*
+421 9XX XXX XXX
Vek (ak vypĺňate formulár za dieťa, uvádzajte jeho vek)*

do 11 rokov vrátane12 - 15 rokov vrátane16 – 19 rokov vrátane20 – 25 rokov vrátane26 – 30 rokov vrátane31 - 35 rokov vrátane36 - 40 rokov vrátane41+ rokov vrátane
Kraj, z ktorého pochádzate:*

Bratislavský krajTrnavský krajTrenčiansky krajNitriansky krajŽilinský krajBanskobystrický krajPrešovský krajKošický krajZahraničie
Z akého okresu pochádzate?*
Mesto, z akého pochádzate*
Najvyššie dosiahnuté vzdelanie*
Máte oficiálnu diagnózu na spektre porúch príjmu potravy?*

Áno, bol/a som diagnostikovaná psychiatromNie, ale myslím si, že mám symptómyNie, trápim sa primárne s témami sebaprijatia, opakovaných diét a vzťahu k jedlu, akceptácie tela bez symptomatiky PPP
Akú diagnózu máte?*

Mentálna anorexiaMentálna bulímiaZáchvatové prejedanie (Binge Eating Disorder)Nešpecifické poruchy príjmu potravyOrtorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)Bigorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)Iné
Navštevujete psychiatra/psychiatričku?*

ÁnoNie
Máte v súčasnosti psychologičku/psychológa (mimo Chuť žiť)?*

ÁnoNie
Navštevujete nutričného špecialistu/špecialistku?*

ÁnoNie
Ako dlho sa liečite?*

Menej ako rok1 - 2 roky2 - 5 rokov5 - 10 rokovViac ako 10 rokov
Čo najpodrobnejšie popíšte Váš problém*
Buďte špecifický a nehanbite sa povedať, čo Vás trápi. Budeme Vám vedieť čo najlepšie pomôcť.
Využívate nejaké ďalšie služby Chuť žiť?*

Psychologické poradenstvoTerapeutickú skupinuPodpornú skupinuPeer podporuLiečebno-vzdelávací programKomunituStacionáreNevyužívam iné služby
O ktorú službu máte záujem?

Nutričný program (4 x konzultácia mesačne)Nutričná podpora (2 x konzultácia mesačne)
Akú výšku nákladov viete podľa cenníka uhradiť, prosím?*

Môžem pokryť plné náklady za službu (300€/mesiac)Môžem pokryť časť nákladov za službu (150€/mesiac)Môžem sa na nákladoch podieľať len minimálne (100€/mesiac)Môžem sa na nákladoch podieľať len symbolicky (50€/mesiac)Môžem sa na nákladoch podieľať len symbolicky (25€/mesiac)
Akú výšku nákladov viete podľa cenníka uhradiť, prosím?*

Môžem pokryť plné náklady za službu (190€/mesiac)Môžem sa na nákladoch podieľať len minimálne (100€/mesiac)Môžem sa na nákladoch podieľať len symbolicky (50€/mesiac)Môžem sa na nákladoch podieľať len symbolicky (25€/mesiac)
Akú formu sedení preferujete?*

Osobne v BratislaveOnlineNezáleží
* V prípade, že si možete dovoliť pokryť plnú sumu programu, nebudete závislý na obmedzených zdrojoch nášho občianského združenia a my vám vieme poskytnúť rýchlejší nástup do programu, neobmedzenú dlžku programu a výber odborníčky, s ktorou chcete spolupracovať.
Odkiaľ ste sa o nás dozvedeli?*

OdborníkRodičKamarátFacebookInstagramGoogle - vyhľadávanie
Should be Empty: