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Formularart
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2
Wie groß sind Sie?
bis 170 cm
171 cm bis 180 cm
181 cm bis 190 cm
191 cm bis 200 cm
größer als 200 cm
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3
Wie ist Ihr Geschlecht?
weiblich
männlich
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4
Welche Schlafposition bevorzugen Sie?
Bitte wählen Sie ihre Haupt-Schlafpositon
Rückenlage
Seitenlage
Bauchlage
Sonstige
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5
Haben Sie gesundheitliche Probleme?
(optional)
HWS-Syndrom
BWS-Syndrom
LWS-Syndrom
Skoliose
Rheuma
Arthrose
Reflux
Asthma
Sonstige
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6
Haben Sie Schmerzen nachts bzw. nach dem aufstehen?
(optional)
Rückenschmerzen
Nackenschmerzen
Druckschmerzen Hüfte
Schulterschmerzen
Sonstige
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7
Haben Sie Allergien?
(optional)
Hausstaub
Tierhaarallergie
Sonstige
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8
Welche Breite hat Ihr Bett?
(Matratzenmaß)
80 cm
90 cm
100 cm
120 cm
140 cm
160 cm (2 x 80 cm)
180 cm (2 x 90 cm)
200 cm (2 x 100 cm)
Sonstige
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9
Welche Länge hat Ihr Bett?
(Matratzenmaß)
200 cm
210 cm
220 cm
Sonstige
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10
Name
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Frau
Herr
Frau Dr.
Herr Dr.
Frau
Frau
Herr
Frau Dr.
Herr Dr.
Anrede
Vorname
Nachname
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11
E-Mail
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
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12
Wie lautet Ihre Postleitzahl?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
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13
Telefonnummer
optional
Vorwahl
Telefonnummer
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14
Ihre Kontaktdaten
Anrede, Vorname, Nachname & E-Mailadresse sind Pflichtfelder
Vorname
Nachname
E-Mail Adresse
Telefonnummer (optional)
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Datenschutzbedingungen
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Dies ist ein Pflichtfeld.
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