Fiche-santé
Camp de jour 2023
Informations sur l'enfant
*
Prénom
Nom de famille
Sexe :
*
Veuillez sélectionner
féminin
masculin
non genrée
Date de naissance
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Numéro d'assurance maladie
*
Expiration
*
Contact en cas d'urgence
*
Prénom
Nom de famille
Lien avec l'enfant
*
Veuillez sélectionner
mère
père
grand-parent
oncle / tante
Autre
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Contact en cas d'urgence
*
Prénom
Nom de famille
Lien avec l'enfant
*
Veuillez sélectionner
mère
père
grand-parent
oncle / tante
Autre
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Contact en cas d'urgence
Prénom
Nom de famille
Lien avec l'enfant
Veuillez sélectionner
mère
père
grand-parent
oncle / tante
Autre
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Est-ce que votre enfant a des allergies?
*
Si oui, laquelle ou lesquelles
Est-ce que votre enfant a des problèmes de santé ou des particularités (asthme, problèmes de comportement, gêne excessive, anxiété, etc.) ?
*
Si oui, précisez
Est-ce que votre enfant doit porter une veste de flottaison?
*
Veuillez sélectionner
oui
non
Utilisation des photos
J'accepte que vous utilisez des photos de mon enfant pour la page Facebook et le site Internet de la Maison pour tous.
Envoyer
Should be Empty: