You can always press Enter⏎ to continue
Hälsoformulär
Information för att ditt besök ska bli ännu bättre.
START
1
Ditt namn:
*
Detta fält är obligatoriskt.
Förnamn
Efternamn
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
2
Jag har bokat tid hos:
*
Detta fält är obligatoriskt.
Malmö Kicki Larsson
Malmö Patrick Larsson
Malmö Fabian Myhrberg
Göteborg Centrum Emil Amberntsson
Göteborg Sisjön Martina Gunnarsson
Göteborg Sisjön Martin Klcovansky Rossing
Göteborg Centrum Anny Källum Olusanmi
Göteborg Centrum Erika Larsson
Göteborg Hisingen Joakim Karlsson
Göteborg Hisingen Emil Andersson
Borås Clas Sköld
Jag kommer inte ihåg…
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
3
Personnummer
*
Detta fält är obligatoriskt.
10 siffror
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
4
Telefon
*
Detta fält är obligatoriskt.
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
5
Hur fick du höra om oss?
*
Detta fält är obligatoriskt.
Vän/Familjen/Kollega
Google
Annat
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
6
Yrke
*
Detta fält är obligatoriskt.
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
7
Rita vart dina besvär sitter:
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
8
När började besvären och hur upplever du dem?
*
Detta fält är obligatoriskt.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
9
Vilka mediciner tar du och varför?
*
Detta fält är obligatoriskt.
Medicinfri? Skriv nej.
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
10
Har du blivit opererad? För vad?
*
Detta fält är obligatoriskt.
Om ej opererad? Skriv nej.
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
11
Har du varit med om allvarlig olycka eller fall? Beskriv:
*
Detta fält är obligatoriskt.
Inga olyckor? Skriv nej.
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
12
Har du sökt för något annat hälsotillstånd senaste året?
*
Detta fält är obligatoriskt.
Om svaret är nej? Skriv nej.
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
13
Besvär under graviditet
Om du under graviditet upplevde besvär, vad kände du? Ej aktuellt? Gå vidare.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
14
Upplever du:
Stress på jobbet
Mental Stress
Födoämnesbesvär
Sömnbesvär
Mår kanonbra!
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
15
Är du fysiskt aktiv?
*
Detta fält är obligatoriskt.
Välj en eller flera
Nej
Promenader
Löpning
Styrketräning
Gruppträning
Yoga
Egna övningar hemma
Annat
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
16
Har du haft? Fyll i fler om så är fallet.
*
Detta fält är obligatoriskt.
Artrit/Ledsvullnad
Astma
Allergier
Blodtryck högt/lågt
Bröstsmärta - Andningsbesvär
Cancer
Förstoppning
Blåskatarr
Diabetes
Diskbråck
Yrsel
Matsmältningsbesvär
Öroninfektioner
Eksem/Hudbesvär
Epilepsi
Gallstenar
Hjärtinfarkt /Kärlkramp
Dålig matsmältning
Urinläckage
Blackouter / Medvetslöshet
Prostatabesvär
Snabb viktnedgång
Urinvägsinfektion
Ulcerös colit
Blodpropp
Ofta förkyld
Tinnitus
Käkledsbesvär - Tandgnisslare
Halsbränna - Illamående
Reumatism
Huvudvärk - Migrän
Inget av ovanstående
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
17
Självknäcker du med din Nacke & Rygg?
(Gör saker med din kropp så det knakar)
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
18
Andra saker du vill tillägga om din hälsa?
Om nej? Gå vidare.
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
19
Bifoga fil
Bilder, brev, röntgenbilder. Annars gå vidare.
Dra och släpp filer här
Välj filer att ladda upp
Max filstorlek
: 10.6MB
Sök efter dina filer
Cancel
of
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
20
Hur upplever du din hälsa totalt sett?
*
Detta fält är obligatoriskt.
Inte nöjd
Något Nöjd
Nöjd
Väldigt nöjd
Kryssa::
Row 0, Kolumn 0
Row 0, Kolumn 1
Row 0, Kolumn 2
Row 0, Kolumn 3
Kryssa::
Inte nöjd
Row 0, Kolumn 0
Något Nöjd
Row 0, Kolumn 1
Nöjd
Row 0, Kolumn 2
Väldigt nöjd
Row 0, Kolumn 3
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
21
Har du besökt någon manuell terapeut tidigare?
*
Detta fält är obligatoriskt.
Kiropraktor
Naprapat
Osteopat
Sjukgymnast
Massör
Annan
Aldrig besökt någon
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
22
Vad förväntar du dig av dina besök hos oss?
*
Detta fält är obligatoriskt.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
23
Underskrift :
*
Detta fält är obligatoriskt.
Jag har svarat sanningsenligt på dessa frågor och är medveten om att jag blir debiterad om jag inte avbokar/ombokar mina besök senast 12 timmar före mitt besök.
Clear
Underskrift ovan
Tillbaka
Nästa
Skicka in
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
23
See All
Go Back
Skicka in
