You can always press Enter⏎ to continue
FORMULIR SEBELUM ENDOSKOPI/KOLONOSKOPI OLEH DOKTER DAVID WIDJAJA
MOHON ISI DAN SUBMIT
19
Questions
START
1
Nama Lengkap Sesuai KTP:
*
Kolom ini wajib diisi.
Full name
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
2
Tanggal lahir sesuai KTP:
*
Kolom ini wajib diisi.
-
DOB
Day
Month
Year
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
3
Nomor Whatsapp
*
Kolom ini wajib diisi.
Mohon masukkan nomor Whatsapp yang valid dengan kode negata tanpa tanda (+), contoh 6281231122300
Nomor whatsapp
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
4
Keluhan yang mengganggu anda sehingga endoskopi diperlukan:
*
Kolom ini wajib diisi.
Asuransi biasanya TIDAK menanggung biaya tindakan endoskopi untuk keperluan cek-up, pemeriksaan rutin atau kondisi yang termasuk kategori eksklusi dari policy anda. Keluhan yang biasanya di tanggung oleh asuransi: perdarahan saluran cerna, darah di feses, nyeri perut yang tak response dengan obat asam lambung, nyeri perut dengan penurunan berat badan, sulit menelan, sakit saat menelan sehingga menimbulkan gangguan asupan. MOHON PASTIKAN DENGAN AGEN ASURANSI ANDA BILA KELUHAN DAPAT DITANGGUNG ASURANSI, BUKAN KRITERIA EKSKLUSI
BAB berdarah
Muntah darah
Sulit menelan dan/atau nyeri menelan
Reflux asam lambung atau nyeri abdomen tak respons obat asam lambung
Kembung dengan konstipasi
Diare lebih dari 1 bulan
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas
Other
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
5
SEJAK KAPAN KELUHAN DI ATAS MULAI TERJADI?
*
Kolom ini wajib diisi.
Asuransi biasanya tidak menanggung penyakit yang sudah mulai terjadi sebelum policy menjadi aktif atau pada window period.
-
Date
Day
Month
Year
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
6
Bila ada nyeri perut, di mana lokasi nyeri perut?
*
Kolom ini wajib diisi.
TAK ADA NYERI PERUT
Kanan atas
Tengah atas
Kiri atas
Sekitar pusar
Kanan bawah
Tengah bawah
Kiri bawah
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
7
Berapa derajat nyeri perut yang dirasakan ? (skala 1-10; 1 paling ringan, 10 paling berat)
*
Kolom ini wajib diisi.
Tak ada nyeri abdomen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
8
Apakah ada pemeriksaan lab (darah atau feses) atau radiologi untuk gejala di atas? Bila ada mohon kirim laporannya ke Whatsapp +6281290008273
*
Kolom ini wajib diisi.
Asuransi pengharuskan adanya pemeriksaan lab atau radiologi (USG dll) sebelum peneropongan. Pemeriksaan harus dalam durasi gejala. Misalnya, gejala 3 bulan, maka tanggal pemeriksaan harus dalam 3 bulan. Tanpa ada lab atau pemeriksaan radiologi, asuransi biasanya menolak tindakan peneropongan
Ya ada
Tidak ada (resiko ditolak asuransi)
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
9
Obat atau terapi yang pernah dilakukan untuk mengatasi keluhan utama (contoh: obat penurun asam lambung, obat anti nyeri, obat anti diare dll)
*
Kolom ini wajib diisi.
Asuransi mengharuskan terapi gejala dengan obat sebelum dilakukan peneropongan. Bila tak ada riwayat pemakaian obat untuk gejala perut, permintaan peneropongan akan ditolak asuransi
Tak ada obat/terapi sebelumnya (Resiko ditolak asuransi)
Other
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
10
Tindakan endoskopi yang dibutuhkan
*
Kolom ini wajib diisi.
Disesuaikan dengan permintaan dari dokter anda
Endoskopi saluran cerna atas (lihat saluran tenggorok, maag dan usus duabelas jari)
Kolonoskopi (lihat usus besar/kolon)
Endoskopi saluran cerna atas dan kolonoskopi
Sesuai saran Dokter David Widjaja
Other
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
11
Bila anda telah berobat ke dokter lain untuk keluhan ini, mohon diinformasikan nama dokter, nama rumah sakit dan tanggal berobat/tanggal dirawat:
*
Kolom ini wajib diisi.
Data ini diperlukan pihak asuransi. Mohon diisi nama dokter, nama rumah sakit dan tanggal berobat
Tak pernah berobat ke dokter lain
Other
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
12
Apakah ada gangguan pembekuan darah?
*
Kolom ini wajib diisi.
Ada
Tak ada
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
13
Apakah ada pemakaian pengencer darah selain aspirin, seperti Clopigrel, Rivaroxaban, Apixaban atau lainnya?
*
Kolom ini wajib diisi.
Ada
Tak ada
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
14
Apakah ada riwayat komplikasi akibat pembiusan?
*
Kolom ini wajib diisi.
Ada/pernah terjadi
Tidak pernah terjadi/tidak pernah dibius
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
15
Hal lain yang perlu diketahui dokter atau tim medis (alergi obat, keluhan tambahan, riwayat penyakit kronis, riwayat operasi, kebiasaan merokok, konsumsi alkohol berlebihan, pemakaian obat khusus dll)
*
Kolom ini wajib diisi.
Tak ada
Other
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
16
Apakah anda akan penggunakan asuransi untuk tindakan endoskopi dan kolonoskopi ini?
*
Kolom ini wajib diisi.
Ya, akan pakai asuransi
Tidak pakai asuransi
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
17
Apakah asuransi anda mencakup tindakan rawat jalan atau One Day Care (ODC)?
*
Kolom ini wajib diisi.
Mohon ditanyakan ke agen asuransi anda bila ragu-ragu
Ya, bisa ODC
Harus rawat inap
Tidak tahu, akan saya tanyakan ke agen asuransi nya
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
18
Rencana lokasi yang diinginkan untuk tindakan gastroskopi/kolonoskopi:
*
Kolom ini wajib diisi.
Anda akan dihubungi staf endoskopi sesuai lokasi yang dipilih.
RS Medistra, Jakarta
Bogor Senior Hospital, Bogor
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
19
PERHATIAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA PASIEN MENGENAI PENGUNAAN FORMULIR INI:Komunikasi dan data pada formulir ini dapat di sadap. Dokter, rumah sakit, institusi kesehatan, Jotform dan tim yang terlibat tidak dapat menjamin kerahasiaan isinya. Bila anda menggunakan formulir ini, anda diasumsikan mengetahui hal ini. Apakah anda setuju dengan pernyataan di atas?
*
Kolom ini wajib diisi.
Setuju
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
Should be Empty:
Formulir telemedicine sebelum endoskopi/kolonoskopi
[Edit]
Question Label
1
of
19
See All
Go Back
Kirim