7-11 yo Well Child Screening form/Formas para Exámenes de bienestar 7-11 anos

Well Child Screening form for 7-11 yo_Formas para Exámenes de bienestar 7-11 anos
Patient Name/Nombre de paciente:*

First NameLast Name
Date of Birth/Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Date
Date of Appointment/Fecha de su Cita*

MonthDayYear
Date
Name of person answering this form/ Nombre de la persona llenando esta forma*

First NameLast Name
Relation to patient/Relación al paciente:*
PSC SCORE#1/3
PSC SCORE #2/3
PSC SCORE #3/3
PEDIATRIC SYMPTOM CHECKLIST

The Pediatric Symptom Checklist is a psychosocial screen recommended by the AAP to beperformed regularly. It is designed to facilitate the recognition of cognitive, emotional, andbehavioral problems so that appropriate interventions can be initiated as early as possible.La Lista de Síntomas Pediátricos es un questionario psicosocial recomendada por la AAP paraser realizada regularmente, diseñado para facilitar el reconocimiento de dificultades cognitivos,emocionales, y problemas de conducta para implementar intervenciones lo mas pronto possible

PEDIATRIC SYMPTOM CHECKLIST*

	Never/Nunca	Sometimes/A veces	Always/Siempre
Feels sad, unhappy [Se siente triste, infeliz]
Feels hopeless [Se siente sin esperanzas]
is down on self (Se siente mal de sí mismo/a)
Worries a lot (Se preocupa mucho)
Seems to be having less fun [Parece divertirse menos]

PEDIATRIC SYMPTOM CHECKLIST*

	Never/Nunca	Sometimes/A veces	Always/Siempre
Fidgety, unable to sit still (Es inquieto, incapaz de estar tranquilo
Daydreams too much (Sueña despierto demasiado)
Distracted easily (Se distrae fácilmente)
Has trouble concentrating (Tiene problemas para concentrarse)
Acts as if driven by a motor (Es muy activetiene mucha energía)

PEDIATRIC SYMPTOM CHECKLIST*

	Never/Nunca	Sometimes/Aveces	Always/Siempre
Fights with other children (Pelea con otros niños)
Does not listen to rules (No obedece las reglas)
Does not understand other people’s feelings (No comprende los sentimientos de otros)
Teases others (Molesta o se burla de otros)
Blames others for his/her troubles (Culpa a otros por sus problemas)
Refuses to share (Se niega a compartir)
Takes things that do not belong to him/her (Toma cosas que no le pertenecen)

TUBERCULOSIS SCREEN QUESTIONNNAIRE

TUBERCULOSIS SCREEN QUESTIONNNAIRE*

	Yes/Si	NO
Has your child been exposed to anyone with the confirmed or suspected TB? ¿Su hijo(a) ha sido expuesto(a) a alguien que tenga o sospeche que tenga tuberculosis?
Has your child been exposed to any family member or close friend who has been in jail in the last five years? ¿A estado su hijo/aexpuesto a algun miembro de la familia o a un amigo cercano que ha estado encarcelado los ultimos cinco años?
Has your child recently emigrated from Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿Su hijo(a) ha emigrado de Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
Has your child recently traveled to Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿A viajado su hijo(a) recientemente a Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?s
Does your child have HIV or live in a home with someone who has HIV? ¿Tiene su hijo(a) SIDA o vive con alguien que tenga SIDA?
Has your child been exposed to anyone with HIV, homeless residents or nursing homes, teens or adults in jail, or migrant farmworkers? ¿A estado su hijo (a) expuesto a alguien con SIDA, residente desamparado, que viva en un asilo, adultos encarceladoso trabajadores imigrantes de granja?
Have you (parent) emigrated with known TB status from Asia, the Middle East, Africa or Latin America; Do you travel to these areasor have contact in your home with people from these areas with known TB status? ¿A usted(s) (padres) emigrado con estado positivo de TB de Asia, Africa, Medio Oriente o Latino America? ¿Viaja usted a estasareas o tiene contacto en su casa con personas de estas areas con estado positivo de TB?
Does your child live in an area that you know to have a high prevalence of TB? ¿Vive su hijo(a) en una area que usted sabe ques sea de alto predomino de tuberculosis?
Does your child live in an area that you know to have a high prevalence of TB? ¿Vive su hijo(a) en una area que usted sabe ques sea de alto predomino de tuberculosis?

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