59 mos to 6 yo 11 mos Well Child Screening Form/Formas para Exámenes de bienestar 4 yr 11 months to 6 yo 11 mos

59 mos to 6 yo 11 mos Well Child Screening Form/Formas para Exámenes de bienestar 4 yr 11 months to 6 yo 11 mos
Patient Name/Nombre de paciente*

First NameLast Name
DOB*

MonthDayYear
Date
Date of Appointment/Fecha de su Cita*

MonthDayYear
Date
Name of person answering this form/ Nombre de la persona llenando esta forma:*
Relation to patient/Relación al paciente*
PSC Score 1/3
PSC Score 2/3
PSC Score 3/3
Pediatric Symptom Checklist

The Pediatric Symptom Checklist is a psychosocial screen recommended by the AAP to beperformed regularly. It is designed to facilitate the recognition of cognitive, emotional, andbehavioral problems so that appropriate interventions can be initiated as early as possible.La Lista de Síntomas Pediátricos es un questionario psicosocial recomendada por la AAP paraser realizada regularmente, diseñado para facilitar el reconocimiento de dificultades cognitivos,emocionales, y problemas de conducta para implementar intervenciones lo mas pronto possible

Pediatric Symptom Checklist*

	Never/Nunca	Sometimes /Aveces	Always /Siempre
Feels sad, unhappy (Se siente triste, infeliz)
Feels hopeless (Se siente sin esperanzas)
Is down on self (Se siente mal de sí mismo/a
Worries a lot (Se preocupa mucho)
Seems to be having less fun (Parece divertirse menos)

Pediatric Symptom Checklist*

	Never/Nunca	Sometimes /Aveces	Always /Siempre
Fidgety, unable to sit still (Es inquieto, incapaz de estar tranquilo)
Daydreams too much (Sueña despierto demasiado
Distracted easily (Se distrae fácilmente)
Has trouble concentrating (Tiene problemas para concentrarse)
Acts as if driven by a motor (Es muy activetiene mucha energía)

Pediatric Symptom Checklist*

	Never/Nunca	Sometimes /Aveces	Always /Siempre
Fights with other children (Pelea con otros niños)
Does not listen to rules (No obedece las reglas
Does not understand other people’s feelings (No comprende los sentimientos de otros)
Teases others (Molesta o se burla de otros)
Blames others for his/her troubles (Culpa a otros por sus problemas
Refuses to share (Se niega a compartir)
Takes things that do not belong to him/her (Toma cosas que no le pertenecen)

TUBERCULOSIS SCREEN QUESTIONNNAIRE*

	Yes/Si	No
Has your child been exposed to anyone with the confirmed or suspected TB? ¿Su hijo(a) ha sido expuesto(a) a alguien que tenga o sospeche que tenga tuberculosis?
Has your child been exposed to any family member or close friend who has been in jail in the last five years? ¿A estado su hijo/aexpuesto a algun miembro de la familia o a un amigo cercano que ha estado encarcelado los ultimos cinco años
Has your child recently emigrated from Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿Su hijo(a) ha emigrado de Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
Has your child recently traveled to Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿A viajado su hijo(a) recientemente a Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
Does your child have HIV or live in a home with someone who has HIV? ¿Tiene su hijo(a) SIDA o vive con alguien que tenga SIDA?
Has your child been exposed to anyone with HIV, homeless residents or nursing homes, teens or adults in jail, or migrant farmworkers? ¿A estado su hijo (a) expuesto a alguien con SIDA, residente desamparado, que viva en un asilo, adultos encarceladoso trabajadores imigrantes de granja?
Have you (parent) emigrated with known TB status from Asia, the Middle East, Africa or Latin America; Do you travel to these areasor have contact in your home with people from these areas with known TB status? ¿A usted(s) (padres) emigrado con estado positivo de TB de Asia, Africa, Medio Oriente o Latino America? ¿Viaja usted a estasareas o tiene contacto en su casa con personas de estas areas con estado positivo de TB?
Does your child live in an area that you know to have a high prevalence of TB? ¿Vive su hijo(a) en una area que usted sabe ques sea de alto predomino de tuberculosis?
Does your child have diabetes, chronic renal failure, malnutrition, or a problem with the immune system that he/she was born withor acquired later in childhood? ¿Tiene su hijo(a) diabetes, insuficiencia renal crónica, desnutrición o un problema con el sistemaimmunológico con el que nació o adquirió en la infancia?

LEAD QUESTIONNAIRE*

	Yes/Si	No	Unsure/No Se
Is this child eligible for or enrolled in Medicaid, Head Start, All Kids or WIC? ¿Su hijo (a) es elegible paea inscribirse en Medicaid, Head Start, All kids o WIC?
Does this child have a sibling with a blood level of 10mcg/dl or higher? ¿Su hijo(a) tiene un hermano(a) con nivel de plomo en la sangre de 10mcg/dl o mas alto?
Does this child live in regularly visit a home built before 1978? ¿Su hijo(a) vive o visita regularmente una casa que ya haya sido construida antes de 1978?
In the past year has this child been exposed to repairs, repainting, or renovation of a home built before 1978? ¿Desde el año pasado, ha sido expuesto su hijo/a a reparaciones, pintura o remodelaciones dela casa construida antes de1978?
Is this child a refugee or an adoptee from any foreign country? ¿Su hijo(a) ha sido exilado o ha sido adoptado de algun pais extranjero?
Has this child ever been to Mexico, Central or South America, Asian Countries, or any country where exposure to lead fromcertain items could have occurred (cosmetics, home remedies, folk medicines, or glazed pottery)? ¿Su hijo(a) ha hido a los siguientes paises: Mexico, America Central, o del sur, Asia, China o India, o cualquier pais dondepudo haber estado expuesto a objetos que contienen plomo? (por ejemplo, cosmeticos , remedios caseros, medicinastradicionales o ceramica vidriada
Does this child live with someone who has a job or a hobby that may involve lead (jewelry making, building renovation orrepair, bridge construction, pluming, furniture refinishing, leaded glass, lead shots, bullets or lead fishing sinkers?) ¿Vive su hijo(a) con alguna persona que tenga un trabajo o un pasatiempo que incluya plomo (joyas , renovación oconstrución de puentes, plomeria, recabados de muebles o un trabajo con baterias o radiadores de automoviles , soladores deplomo, vidrio de plomo, balas
At any time has this Child lived near a factory where lead is used? ¿En algun momento su hijo(a) ha vivido cerca de una fabrica donde se use plomo
Does this child reside in a high-risk zip code? (High-risk zip codes- LAKE: 60040, MCHENRY: 60034, All Chicago zip codes) ¿Su hijo(a) vive en un codigo postal de alto riesgo? (Codigo de alto riesgo LAKE- 60040, MCHENRY- 60034, Todos loscodigos postal de Chicago

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