QUESTIONÁRIODE SAÚDE DO PACIENTE - 2
Data
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-
Month
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Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Nome
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DOB
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-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Nas últimas 2 semanas, quantas vezes você foi incomodadopor algum dos seguintes problemas? (Circule suas respostas)
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Rows
De jeito nenhum
Muitos dias
Mais da metade dos dias
Quase todos os dias
Pouco interesse ou prazer em fazer as coisas
Sentindo-se para baixo, deprimido ou sem esperança
Calculation
Se você assinalouquaisquer problemas, até que pontoesses problemas tornaram difícil para você fazer seu trabalho, cuidar dascoisas em casa ou se dar bem com outras pessoas?
De jeito nenhum
Um pouco
Muito
Extremamente
Se vocêestá atualmente em um relacionamento, responda às perguntas abaixo circulandosuas respostas:
*
Rows
Nunce
Raramente
As vezes
Com frequência
Freqüentemente
Com que frequência o seu parceiro machucou você fisicamente?
Com que frequência o seu parceiro insultá-lo ou falar mal de você?
Com que frequência o seu parceiro ameaçar você com dano?
Com que frequência o seu parceiro grite ou pragueje com você?
Às vezes, coisas acontecem a pessoas que são incomum ou especialmenteassustadoras, horríveis ou traumáticas. Forexample: Um grave acidente de carroou incêndio, agressão / abuso físico ou sexual, desastre natural, morte de umente querido por homicídio ou suicídio ou guerra. Você já vivenciou esse tipo de evento?
*
SIM (se SIM, por favor responda às perguntas abaixo.)
NÃO
No mês passado, você
Rows
SIM
NÃO
Teve pesadelos com o (s) evento (s) ou pensou sobre o (s) evento (s) quando não queria?
Tentou muito não pensar no (s) evento (s) ou saiu do seu caminho para evitar situações que o lembrassem do (s) evento (s)?
Esteve constantemente em guarda, vigilante ou facilmente assustado?
Sentiu-se entorpecido ou separado de outras pessoas, atividades ou arredores?
Sentiu-se culpado ou incapaz de parar de se culpar ou a outros pelo (s) evento (s) ou por quaisquer problemas que o (s) evento (s) possam ter causado?
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