QUESTIONÁRIO DE SAÚDE DO PACIENTE - 2
Nome
*
Data
*
-
Month
-
Day
Year
Date
DOB
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Nas últimas 2 semanas, quantas vezes você foi incomodado por algum dos seguintes problemas? (Circule suas respostas)
*
Rows
De jeito nenhum
Muitos dias
Mais sa metade dos dias
Quase todos os dias
Pouco interesse ou prazer em fazer as coisas
Sentindo-se para baixo, deprimido ou sem esperança
Calculation
Sevocê assinalou quaisquer problemas, até que ponto esses problemas tornaram difícil para você fazer seutrabalho, cuidar das coisas em casa ou se dar bem com outras pessoas?
De jeito nenhum
Um pouco
Muito
Extremamente
Provider Signature
Submit
Should be Empty: