Formulaire

1
Bonjour, je vous poserai d'abord 6 questions sur vos douleurs, auxquelles je vous demanderai de répondre par "OUI" ou par "NON".
2
Mes douleurs sont localisées partout dans tout mon corps.* Ce champ est obligatoire.
OUINON
3
Mes douleurs s'accompagnent d'une fatigue générale permanente.* Ce champ est obligatoire.
OUINON
4
Mes douleurs sont comme des brûlures, des décharges électriques ou des crampes.* Ce champ est obligatoire.
OUINON
5
Mes douleurs s'accompagnent d'autres sensations anormales comme des fourmillements, des picotements ou des sensations d'engourdissement, dans tout mon corps.* Ce champ est obligatoire.
OUINON
6
Mes douleurs s'accompagnent d'autres problèmes de santé comme des problèmes digestifs, des problèmes urinaires, des maux de tête, ou des impatiences dans les jambes.* Ce champ est obligatoire.
OUINON
7
Mes douleurs ont un retentissement important dans ma vie : en particulier, sur mon sommeil, ma capacité à me concentrer avec une impression de fonctionner au ralenti.* Ce champ est obligatoire.
OUINON
8
Ces réponses permettent déjà une première évaluation, mais pour aller plus loin, je vous poserai quelques questions supplémentaires qui sont facultatives, mais en même temps importantes pour aller plus loin.
9
N'oubliez pas de me dire votre nom* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
10
.. et l'adresse e-mail à laquelle je peux vous envoyer les résultats du test.* Ce champ est obligatoire.Pour garantir la confidentialité (et que personne d'autre que vous ne reçoive vos résultats), j'ai ajouté une vérification de l'adresse e-mail que vous venez de saisir.
exemple@exemple.com
Email Verified
The verification code has been sent to some@email.com
Please check your mailbox and paste the code below to complete verification
••••
Didn't receive verification code?or
Receiving the email may take a few minutes, thank you for your patience!
11
Vous êtes
une femme
un homme
12
Quelle est votre date de naissance ?(au format : année-mois-jour, pour connaître votre âge)
Date
Année
Mois
Jour
13
Quelle est votre taille (en cm) ?
14
Quel est votre poids (en kg) ?
15
Quel est votre mode de vie ?- seul, en couple, avec ou sans enfants, etc. -
16
Souffrez-vous de fatigue ?Décrivez votre sommeil
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
17
Rencontrez-vous des difficultés cognitives ?Difficultés de concentration, de mémoire ou autres?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
18
Quelles sont les autres difficultés et problèmes de santé que vous rencontrez ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
19
Informations complémentaires (facultatif)Décrivez votre activité professionnelle si vous en avez une et les choses que vous aimez faire
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
20
Quelle est la plus grande frustration à laquelle vous êtes confronté en raison de votre maladie ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
21
Qu'est-ce qui vous aiderait le plus à aller mieux ? Quelle est l'aide la plus importante que vous souhaiteriez recevoir ?Quelle est l'aide la plus importante que vous souhaiteriez recevoir ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
22
Youtube
23
Souhaitez-vous bénéficier d'un entretien téléphonique de 10 à 15 minutes pour discuter de votre test et des difficultés que vous rencontrez ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
24
Votre numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
25
Si vous avez encore un commentaire à partager, vous pouvez l'écrire ici avant de fermer ce questionnaire.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
Should be Empty: