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SOLICITUD DE APOYO
EXCLUSIVO PARA COLECTIVO TRANS, NB, BIPOC
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NOMBRE ESCOGIDO
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Este campo es obligatorio.
El que le hace feliz
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2
PRONOMBRES
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Él / Ella / Elle
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3
CORREO ELECTRÓNICO
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4
NÚMERO CELULAR
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Area Code
Phone Number
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5
PUEBLO DE RESIDENCIA
PUEBLO DONDE SE ENCUENTRA
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6
IDENTIDAD DE GÉNERO
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MUJER TRANGÉNERO
NO BINARIE
HOMBRE TRANSGÉNERO
Otro
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7
¿CÓMO SUPO DE NOSOTRXS?
FACEBOOK - WEB - AMIGX
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8
ORIENTACIÓN Ó ASISTENCIA DE SERVICIOS
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Este campo es obligatorio.
¿CÓMO PODEMOS AYUDARLE?
CAMBIO DE NOMBRE
TALLERES
LEGAL
BÚSQUEDA DE EMPLEO
PLAN MÉDICO
ASISTENCIA ECONÓMICA
VIVIENDA
EDUCACIÓN - BECAS
ADHERENCIA
CLOSET COMUNITARIO
COORDINACIÓN DE CITAS
DOCUMENTOS
Otro
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9
** SI MARCÓ OTRO
EXPLIQUE
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10
NOTA PARA NAVEGACIÓN
cuéntanos un poco más sobre cómo podemos ayudarle.
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11
Signature
CON ESTA FIRMA AUTORIZO A QUE ME CONTACTEN POR LLAMADA, MENSAJE Y CORREO ELECTRÓNICO. AUTORIZO A COMPARTIR MI INFORMACIÓN CON FINES DE PROCESOS Y SERVICIOS PARA MI BENEFICIO. PRTWC SE COMPROMETE A SALVAGUARDAR SU IDENTIDAD Y SITUACIONES PERSONALES, TODA INFORMACIÓN ES CONFIDENCIAL, EXCLUSIVAMENTE PARA MANEJO DE CASO INTERNO.
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