Formulario de Registración de Paciente Nuevo

Autorizo la divulgación de mi registro médico u otra información de atención, incluidos formularios de admisión, notas de gráficos, informes, correspondencia, estados de cuenta y otra información escrita sobre mi salud y tratamiento durante el período de   Date     a    Date   para enviar al siguiente proveedor.

Nombre del proveedor: Rosaly M. Diaz Torruellas, MD
Dirección: 2801 W Charleston Blvd. suite 200 Las Vegas, NV 89102
Telefono: 702-659-9180 Fax: 702-659-9190

Lea, ponga sus iniciales en cada espacio en blanco y firme donde se indica: este documento describe sus responsabilidades financieras.

Este es un contrato legalmente vinculante entre RB Wellness Clinic, LLC y usted. Las palabras yo, mí, mi, y tú son todas se refieren al paciente.

Initial    Acepto ser financieramente responsable del pago de los servicios de RB Wellness Clinic, LLC me brinda. Efectivo, cheque y tarjetas de crédito son formas de pago aceptables para estos servicios.

Initial   Las tarjetas de seguro vigentes deben presentarse en cada visita al consultorio. RB Wellness Clinic, LLC no es responsable de llenar su reclamo de seguro, pero como cortesía lo haremos. Acepto pagar el saldo restante después de que mi seguro haya pagado mi reclamo inmediatamente después de recibir un estado de cuenta.

Initial   Acepto proporcionar a La Práctica mi información de seguro completa y precisa para los beneficios de seguro primario y secundario, incluido el documento de referencia de otros proveedores, si es necesario. Entiendo que si no doy información completa y precisa sobre los beneficios, esto puede resultar en una denegación de mi reclamo o una demora en el pago. Acepto pagar a The Practice el saldo de mi cuenta después de que se haya procesado mi seguro.

Initial   Entiendo que seré responsable de las citas perdidas o canceladas en las que no se haya dado un aviso de 24 horas. Habrá una tarifa de $50.00 por cualquier visita al consultorio perdida y $ 75.00 por cualquier procedimiento o examen físico perdido. También habrá un cargo de $20.00 por llegar 16 minutos tarde a su cita médica.

Initial   Entiendo que habrá un cargo de $30.00 por todos los cheques devueltos, y que si presento un segundo cheque sin fondos, mis cheques ya no serán un método de pago aceptable para mí.

Initial  Entiendo que todos los servicios que me brinda La Práctica se consideran médicamente necesarios, si no realizo un procedimiento o no cumplo con las instrucciones de mi proveedor, puede ser en contra del consejo médico y puede anular los pagos de mi seguro. Si esto ocurre, acepto pagar el saldo restante en mi cuenta después de que se haya procesado mi seguro.

Initial   Si tengo una póliza con deducible alto o no tengo beneficios de seguro. Acepto pagar una estimación de los cargos por mis visitas al consultorio por adelantado y entiendo que se pueden aplicar otros cargos.

Initial   RB Wellness Clinic, LLC tiene un contrato con su compañía de seguro médico. La práctica recibirá pagos de mi compañía de seguros por los servicios cubiertos proporcionados por los beneficios del seguro. Acepto pagar los co-pagos y deducibles en el momento del servicio. Si no se realiza el co-pago en el momento del servicio, entiendo que es posible que deba re-programar mi cita o incurriré en una tarifa de procesamiento de $15 adicionales para la próxima visita al consultorio más el co-pago de la visita al consultorio anterior y siguiente.

Initial   Acepto pagar cualquier saldo restante en mi cuenta después de que se hayan pagado los pagos del seguro al recibir un estado de cuenta. Debo dar a RB Wellness Clinic, LLC mi dirección actual y otra información de contacto. Entiendo que si no pago el saldo de mi cuenta, esto puede resultar en que La Práctica busque cualquier medio de cobro posible.

Initial   Si mi cuenta se vuelve morosa, puede ser enviada a una agencia de cobros externa. Si esto sucede, seré responsable de todos los costos de cobro, incluidos, entre otros, los intereses, las tarifas de re facturación, los costos judiciales, los honorarios de abogados y los costos de la agencia de cobro.

Initial   Si el motivo de mi visita está relacionado con una lesión relacionada con el trabajo o un accidente automovilístico, entiendo que la práctica no podrá verme y que tendré que ir a donde mi abogado me asigne.

Initial   Entiendo que los formularios FMLA tienen una tarifa de $ 75.00 para completarse cuando se entregan con 7 días de anticipación. Si el formulario de FMLA se proporciona con al menos 3 días de anticipación o "apresurado" para completarlo y devolverlo, habrá una tarifa de $ 150.00.

Initial   Entiendo que los formularios Certificados Medicos tienen una tarifa de $15.00

He leído y entiendo las políticas financieras de RB Wellness Clinic, LLC y acepto la responsabilidad del pago de cualquier tarifa asociada con mi atención.