Modulo Cliente Desiree Harnic

Informazioni di contatto 📞

Ti faremo delle domande utili per comprendere al meglio le tue necessità
Nome e Cognome*

NomeCognome
Email*
example@example.com
Numero di Telefono

Prefisso InternazionalePrefissoNumero di Telefono
Per chi stai compilando il questionario?
Quanti anni hai?
Vorresti avere?
Come ci hai Conosciuto?
PsichiatriaPsicoterapia
BipolareDepressioneDistimia AnsiaAttacchi di panicoPsycho-OncologyAnsiaDisturbo dell'umore
Raccontaci di te 🤩

Come ti Senti?
Ottimo, approfondiamo... Ti faremo qualche altra domanda per capire meglio quello che stai vivendo.
Raccontaci di te: come ti senti? (Puoi selezionare più di una risposta)
Seleziona le opzioni che senti si applicano a te. (Puoi selezionare più di una risposta)
Cosa ti aspetti dal Dottoressa? 🧐

Le tue aspettative
Seleziona le opzioni che senti si applicano a te. (Puoi selezionare più di una risposta)
Indicaci una o più fasce orarie in cui preferiresti svolgere le sedute (Puoi selezionare più di una risposta)
Dove vivi in questo momento? 📌
Metodo di comunicazione preferito?
Se vuoi, puoi aggiungere ulteriori informazioni...
❤ Grazie per aver compilato questo modulo. 🙏

Ti contatteremo molto brevemente per organizzare un appuntamento
Era utile questo modulo?
Should be Empty:

Informazioni di contatto 📞